Дослідження поля зору при захворюваннях зорового шляху
Клініка захворювань зорового шляху складається із трьох основних симптомів:
- офталмоскопічної картини,
- зниження гостроти зору
- та змін поля зору.
Зниження гостроти зору, що часто спостерігається при захворюваннях зорових шляхів, має лише невелике діагностичне значення, так як воно властиво і багатьом іншим захворюванням очей.
Інакше справа ззмінами поля зору. Вони мають вирішальне значення у клініці захворювань зорових шляхів. При всіх захворюваннях центрального неврону та кори потиличної частки мозку діагностика захворювання можлива лише на підставі дослідження поля зору. Те саме стосується захворювань хіазми і зорових трактів. Не менше значення мають зміни поля зору і при захворюваннях зорових нервів, оскільки є одним із важливих показників у диференціальній діагностиці окремих клінічних форм. Якщо вже в діагностиці захворювань зорових шляхів дослідження поля зору має таке велике значення, то ще більшевоно для топічної діагностики, бо тільки характер змін поля зору дозволяє встановити локалізацію осередку захворювання протягом зорового шляху. Слід зазначити, що з захворюваннях зорових шляхів правильне судження про перебіг процесу можливе лише за врахування динаміки змін поля зору.
Зважаючи на викладене вище, у клініці захворювань зорових шляхів особливого значення набуваєметодика дослідження поля зору. Тому ми вважаємо за необхідне розібрати тут хоча б коротко деякі особливості методики дослідження поля зору і насамперед зупинитися на питанні про об'єкти (мітки), якими слід користуватися при периметрії.
З кольорових об'єктів при захворюваннях зорового шляху слід застосовувати тільки червону мітку в 5 мм. При дослідженні на периметрі Ферстера нормальними є такі межі: 35-40 ° у скроневій половині поля зору та 25-30 ° в інших напрямках. За достовірне звуження кордонів на червоний колір слід вважати лише чітко виражене звуження, при якому межі у скроневій половині поля зору менше 30 ° та в інших ділянках поля зору - менше 20 °. Дослідження поля зору на червоний колір має велике значення для виявлення геміанопсії та худоби.
У зв'язку з неточністю та недостовірністю кольорової периметрії та недостатністю дослідження поля зору за допомогою великих білих об'єктів велике практичне значення маєпериметрія білою міткою в 2 мм. Периметрія подібною міткою має такі переваги. У нормі межі поля зору при дослідженні білою міткою 2 мм мало відрізняються від кордонів, отриманих за допомогою мітки 5 мм. В окремих меридіанах може бути розбіжність на 5-10 °. Завдяки цьому білий об'єкт 2 мм, на відміну від кольорових об'єктів, даєможливість дослідити поле зору на всьому його протязі. За наявності змін поля зору результати дослідження білими об'єктами в 5 і 2 мм можуть збігатися один з одним, як і в нормі, або межі поля, отриманого за допомогою мітки в 2 мм, будуть значно вже тих, які встановлені міткою в 5 мм, так що дослідження мітками різної величини може дати значну розбіжність у межах поля зору. Обидва ці положення мають велике практичне значення. Коли ми зустрічаємося зі звуженням кордонів на білий колір, особливо там, де воно нерізко виражене, завжди необхідно перш за все вирішити, чи це звуження представляє патологію, або воно викликано випадковими факторами, що мали місце під час дослідження. При звуженні кордонів або випаданні ділянок поля зору збіг кордонів на білі мітки 5 і 2 мм дає можливість вже при одноразовому дослідженні переконатися, що зміни дійсно зумовлені патологією.
Розбіжність меж поля зрениящодо білими мітками в 5 і 2 мм зумовлено наступними чинниками. Периметричні об'єкти є подразниками для нервових елементів сітківки. При одній і тій формі і фарбуванні об'єкта інтенсивність подразнення залежатиме від його лінійних розмірів, оскільки останні за сталості радіуса дуги периметра визначають кутові розміри об'єкта. Тому білий об'єкт 2 мм є для сітківки менш інтенсивним, ніжнішим подразником, ніж біла мітка в 5 мм. Грубі дефекти поля зору можуть бути виявлені будь-якими подразниками. Незначні зміни поля зору можуть не вловлюватися за допомогою інтенсивніших подразників, але легко відзначаються за допомогою слабкіших подразників. Тому периметрія білою міткою в 2 мм часто виявляє такі зміни поля зору,які не виявляються білим об'єктом 5 мм. Цим і обумовлено часто спостерігається при захворюваннях зорових шляхів розбіжність меж між білими мітками 5 і 2 мм.
При цьому має особливе значення така обставина. Розбіжність між великою і малою мітками може бути по-різному виражено. В одних випадках воно є рівномірним за всіма меридіанами. В інших випадках розбіжність відзначається тільки в окремих ділянках поля зору, тоді як в інших місцях кордону на велику та малу мітки збігаються. Така обмежена розбіжність меж на білі мітки в 5 і 2 мм має велике практичне значення, оскільки показує, які групи нервових волокон чи гангліозних клітин більше уражені патологічним процесом. Слід зазначити, що розбіжність кордонів між великою і малою білими мітками має певне значення й у прогнозу завдяки тому, що воно особливо часто спостерігається у випадках із незакінченим процесом і свідчить про ймовірність його прогресування.
Таким чином, периметрію у хворих із захворюваннями зорових шляхів слід проводити трьома об'єктами: білими мітками в 5 і 2 мм і червоною міткою в 5 мм. При цьому білою міткою 5 мм визначаються тільки межі поля зору, білою міткою 2 мм визначаються межі поля зору і, крім того, ця мітка в кожному меридіані доводиться до точки фіксації. Це необхідно для того, щоб легше і точніше виявити худобу.
На проекційному периметрі як малого білого об'єкта слід користуватися білою міткою в 1 мм.
Звичайною периметрією які завжди вдається виявити невеликі центральні скотоми. Тому в тих випадках, коли за картиною захворювання можна запідозрити наявність у хворого таких худобою і вони периметрією не виявляються, необхідно застосування додаткових.методів, що забезпечують точніше дослідження центральної зони поля зору. Для цих цілей найбільш зручним є метод стереоскопічної скотометрії. Дослідження ведеться при обох відкритих очах, при цьому друге око забезпечує правильність фіксації, тим самим створюється можливість не тільки виявити дрібні худоби, але й точно визначити конфігурацію та розмір їх. Найкраще користуватися методом Гейца. За відсутності необхідних спеціальних табличок та міток можна користуватися стереоскопом із дзеркалом, що застосовується нині для ортоптичного лікування косоокості. Опис цього стереоскопа та способу користування наведено у книзі Л. І. Сергієвського «Співдружня косоокість та гетерофорії». Невеликі центральні скотоми можуть бути визначені і компіметрією за методикою, яка застосовується зазвичай для дослідження сліпої плями.
Особливі умови, трохи відмінні від звичайних, створюються щодо поля зору напроекційному периметрі. Велика яскравість міток цього периметра створює різкіший контраст між міткою і фоном дуги, ніж це властиво периметру Ферстера. Цей підвищений контраст у деяких випадках може бути джерелом помилок.
Насамперед слід зазначити, що завдяки підвищеному контрасту і великій яскравості міток межі поля зору на білий колір у нормі на проекційному периметрі дещо ширше, ніж на периметрі Ферстера, особливо зі скроневої сторони. Тому в оцінці даних, отриманих на проекційному периметрі, не можна виходити із середніх звичайних величин, встановлених для периметра Ферстера. Те, що при дослідженні на периметрі Ферстера є ще нормою, при дослідженні на проекційному периметрі слід розглядати як невелике звуження кордонів.
Завдяки великій яскравості білих міток наПроекційний периметр і різкий контраст їх з фоном дуги апарату є більш сильним подразником для зорового аналізатора, ніж звичайні білі мітки тих же розмірів на периметрі Ферстера. Тож у тих ділянках поля зору, де чутливість сітківки в повному обсязі випала, лише знижена, мітки проекційного периметра ще сприймаються, тоді як у периметрі Ферстера вони були вже видно. Внаслідок цього дефекти поля зору на проекційному периметрі переважно виходять менших розмірів, ніж на периметрі Ферстера. Іноді у своїй змінюється конфігурація дефектів. Таким чином, при дослідженні на проекційному периметрі зміни поля зору виступають не так різко, як на периметрі Ферстера. Викликано це переважно тим, що проекційний периметр виявляє й ті залишкові функції поблизу меж наявного дефекту поля зору, які вловлюються на периметрі Ферстера. Поряд з цим, з тієї ж причини в деяких випадках на периметрі Ферстера виявляються чіткі зміни поля зору, що відповідають загальній клінічній картині захворювання, тоді як на проекційному периметрі поле зору ще нормальним. Часто на проекційному периметрі проглядаються невеликі звуження скроневих полов поля зору.
Щоб уникнути викладених вище помилок необхідно під час роботи з проекційним периметромдотримуватися такі запобіжні заходи. У тих випадках, коли клінічна картина захворювання (зміни очного дна, зниження гостроти зору, характер основного неврологічного захворювання) дає підстави припустити наявність змін поля зору, а дослідження на проекційному периметрі не дає достатньо переконливих результатів, слід проводити контрольне дослідження на периметрі Ферстера. У зв'язкуз тим, що дані дослідження, одержувані на проекційному периметрі та на периметрі Ферстера, не є суворо порівнянними, при спостереженні за динамікою поля зору необхідно повторні дослідження проводити на тому ж периметрі, за допомогою якого отримано дані первинного дослідження.
Дослідження поля зору при захворюваннях зорового шляху має бути з більшою подробицею, ніж це робиться зазвичай за інших захворюваннях ока. Диктується це тим, що при захворюваннях зорового шляху часто спостерігаються геміанопічні дефекти поля зору, що мають велике значення для топічної діагностики. При геміанопсії особливо важливо точно встановити конфігурацію дефектів поля зору. Тому дослідження поля зору потрібно проводити не менше як у 6 меридіанах, тобто через 30 °.
У консультативній роботі в нервових та нейрохірургічних відділеннях нерідко доводиться мати справу з хворими, у яких тяжкість загального стану унеможливлює застосування звичайної методики периметричного дослідження, тоді як за характером основного захворювання це дослідження є вкрай бажаним. У таких випадках нерідко добрі результати даєдослідження контрольним методом. Ще кращі результати дає дослідження пальцем дугою портативного периметра. Обом цими методами вдається встановити наявність різкого звуження поля зору, повних або майже повних геміанопсій і центральних худобою.
Периметріяє суб'єктивний метод дослідження, який у недосвідчених руках часто дає помилкові результати. Враховуючи виняткову важливість даних дослідження поля зору при захворюваннях зорового шляху, ніколи не слід перевіряти виробництво цього дослідження лікарям неофталмологам і тим більше медичним.сестрам.
У схемах поля зору прийняті позначення: суцільна чорна лінія - біла мітка 5 мм; уривчаста чорна лінія - біла мітка 2 або 1 мм; пунктирна лінія – червона мітка 5 мм.