Двопучкова, трипучкова та повна серцева блокада
Кардіологам важливо визначити ймовірність розвитку небезпечної для життя повної серцевої блокади у хворих на гострий інфаркт міокарда (особливо з переднім ). Можна виділити групу хворих високого ризику. При гострому інфаркті міокарда передньої стінки ЛШ та повній серцевій блокаді до розвитку повної блокади часто виникають інші порушення провідності –двопучкові блокади.
Згадайте, що провідна система шлуночківскладається з трьох пучків : ПНПГ і ЛНПГ з передньою та задньою гілкою (див. розділ «Порушення внутрішньошлуночкової провідності»). Блокада лише передньої гілки ЛНПГ викликає відхилення ЕОС вліво, лише задньої гілки ЛНПГ – її відхилення вправо. Двопучкова блокада – блокада будь-яких двох гілок із трьох. Наприклад, блокада ПНПГ та передньої гілки ЛНПГ створює картину блокади ПНПГ з різким відхиленням ЕОС вліво (рис. 17-7; див. рис. 8-20). Блокада ПНПГ та задньої гілки ЛНПГ (рис. 17-8) на електрокардіограмі виглядає як блокада ПНПГ з різким відхиленням ЕОС вправо (необхідно виключити інші причини відхилення осі вправо, особливо гіпертрофію ПЗ та інфаркт міокарда бічної стінки ЛШ). Аналогічно, повна блокада ЛНПГ – блокада її передньої та задньої гілок.
Двопучкові блокади діагностично значущі, тому що при їх виникненні шлуночкова провідність залежить від єдиної збереженої гілки. Додаткове пошкодження цієї третьої гілки повністю порушує АВ-провідність, викликаючи повну серцеву (трипучкову ) блокаду. Гострий розвиток двопучкової блокади (особливо з подовженням інтервалу P-R) у гострій стадії інфаркту міокарда передньої стінки ЛШ -важливий провісник можливої повної серцевої блокади.
Важливо розрізнятигострі двопучкові блокади приінфаркті міокарда передньої стінки ЛШ (рис. 17-7; див. рис. 8-20) тахронічні двопучкові блокади (див. рис. 17-7,17-8). У багатьох людей, які не пред'являють скарг, на електрокардіограмі виявляють блокаду ПНПГ з відхиленням ЕОС ліворуч через блокаду передньої гілки ЛНПГ (див. рис. 17-7). Хворі з хронічною двопучковою блокадою цього типу зазвичай не потребують постійної електрокардіостимуляції за відсутності у них АВ-блокади II або III ступеня (рис. 17-9).
Ризик розвитку повної блокади у таких хворих за відсутності симптомів щодонизький. Навпаки, хворі на гострий інфаркт міокарда передньої стінки ЛШ з раптово виниклою двопучковою блокадою мають поганий прогноз через великий некроз міокарда, а також більш високий ризик гострого розвитку повної серцевої блокади.