ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАМА ПРИ ІНФАРКТІ МІОКАРДУ
В даний час електрокардіографічні зміни при інфаркті міокарда висвітлено досить широко.
З змін електрокардіограми найчастіше досить точно встановлюється локалізація, величина, протяжність і глибина некрозу. Найважче розпізнавання ураження міжшлуночкової перегородки та задньої стінки серця. Досі не описані електрокардіографічні ознаки інфаркту правого шлуночка.
Електрокардіографічно при інфаркті міокарда зазвичай виникає тріада змін: 1) усунення інтервалу S - Т, 2) зміна зубця Г і 3) деформація, зміни комплексу ДЗ.
Найбільш швидко, у перші ж години розвитку інфаркту міокарда, відбувається зміна інтервалу S - Т і зубця Г. Бейлі (Bayley, 1942, 1944) вважає, що ці зміни виникають в результаті ішемії та пошкодження міокарда. При цьому в одному з відведень низхідне коліно зубця R, не досягаючи ізоелектричної лінії, переходить в інтервал S - Т, який, піднімаючись над нею, утворює дугу, опуклістю звернену догори і зливається безпосередньо з зубцем Т.
Описані зміни інтервалу S - Т тримаються різний період часу, частіше 1-4 дні, рідше - тривалий. На 3-4-й день з'являється глибокий негативний коронарний зубець Т. А. В. Сумароков і А. А. Михайлов (1961) відзначають появу негативного зубця Т всередині або наприкінці першого тижня.
ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАМА ПРИ ІНФАРКТІ МІОКАРДУ
Для інфаркту міокарда характерні дискордантне зміщення інтервалу S — Т та зміни зубця Т у I та III стандартних відведеннях. Так, якщо підвищується інтервал S-Т і з'являється негативний зубець Т в I відведенні (інфаркт передньої стінки), то в III, навпаки,спостерігається зміщення інтервалу S - Т вниз і підвищення зубця Т. При інфаркті задньої стінки виникають протилежні зміни: підвищення інтервалу S - Т і негативний зу- Псц Т відзначаються в III відведенні, а зниження інтервалу Т і підвищення зубця Т - в I відведенні. Однак дискордантні зміни інтервалу S - Т і зубця Т при інфарктах передньої та задньої стінки зустрічаються не завжди. Зміни ж у ІІ стандартному відведенні більшою чи меншою мірою повторюють ті, які спостерігаються і І відведенні при передньому інфаркті та в III - при задньому.
При інфаркті міокарда можуть змінюватися форма, висота п навіть напрямок зубця Р, положення інтервалу Р-Q (II. Б. Кабаков, 1935 та ін). Залежно від локалізації інфаркту описані зміни виникають у різних
Він відводить, на що ми вкажемо нижче при розборі електрокардіограм при різній локалізації інфаркту міокарда.
Існує уявлення (Г. Я. Дехтяр, 1955; М. Б. Тартаковський, 1958; Цукерман, 1957, та ін), що зсув інтервалу S - Т вгору виникає при субепікардіальних ураженнях, вниз - при субендокардіальних. Ми спостерігали зміщення інтервалу S-Т вниз тільки при інфарктах бічної стінки лівого шлуночка. При некрозі передньої і задньої стінок інтервал S - Т у відповідних відведеннях був вище за ізоелектричну лінію. Можливо, ізольовані субендокардіальні інфаркти зустрічаються рідко і ми їх не спостерігали.
Велике значення при розпізнаванні інфаркту міокарда набули грудні відведення, застосовані ще 1911 р. В. Ф. Зеленіним. Особливо вони важливі для діагностики уражень передньої стінки. У цих випадках зазвичай зміни в грудних відведеннях аналогічні тим, які спостерігаються в стандартних (куполоподібне зміщення вгору інтервалу 5 - Т, утворення коронарного зубцяТ, деформація комплексу QRS тощо). Однак у багатьох випадках електрокардіографічні зрушення у грудних відведеннях виражені більш різко та тривало. Часто зміни виявляються лише у грудних відведеннях. Іноді на початку хвороби електрокардіографічні ознаки інфаркту з'являються лише у грудних відведеннях, а потім уже у стандартних.
При інфаркті передньої стінки характерні зміни електрокардіограми зустрічаються в I та II стандартних відведеннях, а також у 1, 2, 3, 4 грудних відведеннях та відведенні aVL.
При малій зоні ураження передньої стінки змін у I та II стандартних відведеннях може і не бути, а порушення електрокардіограми виявляються у грудних відведеннях, наприклад у 1, 2, 3 або у 3 та 4 грудних відведеннях, а іноді тільки в одному грудному або в aVL .
Поразки бічної стінки лівого шлуночка фіксуються 5, 6, іноді 4, 5, 6 грудними відведеннями, при цьому нерідко ознаки коронарних змін спостерігаються і в I або I, II стандартних відведеннях. Необхідно врахувати, що із грудних відведень найбільш чутливим є однополюсні, зняті за Вільсоном.
Інфаркт задньої стінки виявляється за змінами, отриманими в ІІІ-ІІ стандартних відведеннях.
Велике значення для діагностики інфаркту задньої стінки мають стравохідні відведення (М. 3. Нейман). Однак застосування цих відведень у хворих на коронарну недостатність пов'язане з можливістю розвитку ускладнень.
У важких випадках діагностики ураження задньої стінки допомагає однополюсне відведення по Гольдбергер (aVF). Велике діагностичне значення у цьому відведенні має поглиблення та розширення зубця Q та поява негативного зубця Т.
Про розпізнавання поразки міжшлуночкової перегородки докладно викладено нижче. Тут ми повідомили лише,що є рекомендації (Р. 3. Зензінов, 1953; М. Е. Мандельштам, 1949; Ст Е. Незлін, 1951; Вільсон зі співробітниками, 1933, та ін) ставити діагноз інфаркту перегородки на підставі типових змін в 1, 2 , 3 грудних відведеннях. При електрокардіографічній діагностиці інфаркту міокарда, крім стандартних, велике значення мають однополюсні грудні відведення за Вільсоном (В) та відведення від кінцівок Гольдбергером, особливо від лівої ноги (aVF). Плоц (1960) повідомляє, що електрокардіографічна діагностика повноцінна лише при знятті в 12 відведеннях (I, II, III, III на вдиху, Vi, V2, Уз, У4, У, У, aVR, aVL, aVF). Ми вважаємо, що відведення aVL і особливо aVR мають у електрокардіографічній діагностиці мале значення. Доказом цього є хоча б те, що Плоц у таблиці із зазначенням відведень, що допомагають у локальній діагностиці інфаркту міокарда, навіть не згадує про відведення aVR.
При електрокардіографічній діагностиці інфаркту міокарда необхідно мати на увазі таке.
1. Трапляються випадки, коли при типовій клінічній картині інфаркту міокарда на електрокардіограмі немає характерних змін. При обстеженні 320 хворих на інфаркт міокарда у 28 (8,8%) ми не виявили змін, типових для інфаркту міокарда. У 13 випадках встановлена поздовжня блокада (блокада ніжок пучка Гіса та його кінцевих розгалужень), у 5 – мерехтіння та тріпотіння передсердь, в одному – пароксизмальна тахікардія та у 9 випадках зміни електрокардіограми були відсутні. Очевидно, останніх випадках зона поразки лежала у ділянках, де зміна біоелектричних процесів не вловлювалося. В інших
Випадки розвитку блокади ніжок пучка Гіса, мерехтіння п тріпотіння передсердь затушовували ті зміни електрокардіограми, які властивіінфаркту міокарда Про такі випадки повідомляють П. Є. Лукомський (1943), Р. Я. Дехтяр (1955) та інших.
У розвитку електрокардіографічних змін при інфаркті міокарда мають значення парабіотичні фазові стани (включно з гальмівною фазою) окремих ділянок провідної системи серця. При гострій коронарній недостатності, ускладненій інфарктом міокарда, очевидно, вони виникають внаслідок різних причин. Основною з них є порушення трофіки серцевого м'яза (окремих її ділянок, особливо в зоні міжшлуночкової перегородки), що може бути викликане розладом вінцевого кровообігу: закриттям просвіту коронарних судин, рефлекторними гострими змінами трофічної та судинної іннервації серця. Фазові стани виявляються особливо яскраво у виникненні минущих блокад — атріовентрикулярної, ніжок пучка Гнса; деякі з цих форм описані І. А. Чорногоровим.
Е. А. Кянджунцева і М. Г. Удєльнова (1955) на підставі експериментальних даних дійшли висновку, що незалежно від стану кровопостачання одна тільки наявність вогнища некрозу (за рахунок прямого впливу його на навколишній міокард) здатна зумовити появу електрокардіограми, типової для інфаркту міокарда. Ці зміни мають тимчасовий, минущий характер.
За даними В. С. Сальманович та М. Г. Удєльнова (1955), при інфарктах міокарда порушення атріовентрикулярної провідності можуть бути обумовлені дією вогнища некрозу на провідну систему. Ці функціональні зміни можуть спочатку мати характер укорочення атріовентрикулярного проведення та закінчуватися атріовентрикулярною блокадою. Автори вказують, що ці зміни нагадують парабіотичні стадії, виявлені Н. Є. Введенським (1883) на нервових провідниках. Згідно з дослідженнями В. С.Сальманович (1959), у зоні гострої ішемії чи некрозу відбувається зниження вмісту калію та накопичення натрію та хлоридів. У суміжних областях накопичуються калій, натрій і хлориди. На думку В. С. Сальманович, принекротична зона створюється за рахунок впровадження в здорові ділянки некрозу калію, що переходить з вогнища.
Це створює зрушення сегмента R (S) — Т електрокардіограми.
У випадках, коли в перші дні коронарні зміни на електрокардіограмі приховані картиною поздовжньої блокади (ніжок пучка Гіса та їх кінцевих розгалужень), миготливою аритмією, при зникненні цих змін з'являються типові ознаки інфаркту міокарда. Так, у деяких випадках при появі миготливої аритмії в гострий період інфаркту зміни, що свідчать про некроз, «загасають»; лише пізніше в підгострий період або наприкінці гострого вони з'являються як негативного коронарного зубця Т з наступною тенденцією до його поглиблення.
Нерідко у гострий період інфаркту міокарда електрокардіографічні зміни можуть бути розцінені, як ознака великого ураження із залученням і передньої, і бічної, і задньої стінок. Проте за кілька днів електрокардіографічні порушення хіба що згладжуються. При цьому можуть зникнути ознаки, що свідчать про поразку передньої, задньої або бічної стінки, а «залишкові» зсуви стають стабільно фіксованими. У цих випадках слід вважати, що спочатку картина великого ураження виникала внаслідок фазових станів у провідній системі серця, у м'язі його (можливо, внаслідок переміщення калію в зонах, розташованих біля ділянки некрозу), а потім ці ділянки парабіозу зникли та електрокардіографічні зміни зменшилися, зона їх звузилася, вони набули стійкого характеру, пов'язаного зпевними ділянками порушеного кровообігу, ураження провідної системи, некрозу міокарда, а потім його рубцювання.
В. Г. Попов (1955) вважає, що порушення у серцевому м'язі, що призводять до змін електрокардіографічної картини, можуть виникнути внаслідок трофічного впливу нервової системи при її тяжких ураженнях. В. Г. Попов також пише, що вогнище некрозу своєрідно активно впливає на прилеглу м'язову тканину, яка в результаті впадає в стан функціонального паралічу і втрачає свою активність.
Слід зазначити, що з інфаркті міокарда виникають менш типові зміни електрокардіограми. Однак при оцінці клінічної картини в цілому вони можуть бути прийняті але при діагностиці інфаркту.
Так, при інфаркті зазвичай з'являється різке подовження шперналу Q Т (т. е. тривалості електричної nieio ini серця), який потім, у міру поліпшення функції серцевого м'яза, наближається або повноту по шрлпнастої до норми. Динамічні зміни Q Р можуть бути однією з ознак «коронарної» недостатності.
Іноді ми спостерігали, що початкова частина шлуночкового комплексу приймає у стандартних відведеннях тип «W» (це вказують В. Є. Незлін, 1951, і Г. Я. Дехтяр, 1955) і зміщується вниз від ізоелектричної лінії. За цим опущеним комплексом слідує піднятий інтервал S-Т. Надалі комплекс QRS піднімається, нормалізується чи перетворюється на зубець QS. Передбачати інфаркт міокарда можна лише тоді, коли є всі зміни.
Комплекс типу «W» з'являється і при інших захворюваннях серця, але вказану динаміку ми зустрічали тільки при інфаркті міокарда.
У деяких хворих після перенесеного інфаркту міокарда не з'являються патологічнізубці Qnpn наявності порушення співвідношення величини зубців R у грудних відведеннях (Rck^Rcki, ^cr3) Запис на прийом до кардіолога.
Як записатися на консультацію лікаря?
1) Зателефонувати за номером8-863-322-03-16.
1.1) Або скористайтеся дзвінком із сайту: