Етіологія, патогенез, класифікація холедохолітіазу
За місцем утворення каменів розрізняють істинно протокові конкременти і камені, що мігрували з жовчного міхура.
Основним шляхом проникнення каменів в загальну жовчну протоку є протока міхура. Може спостерігатися невідповідність розмірів протокових каменів діаметру протоки міхура. Це викликано тим, що дрібні конкременти, пройшовши через протоки міхура і опинившись в гепатикохоледосі, за наявності механічної перешкоди в загальній жовчній протоці затримуються в ньому і продовжують своє зростання за рахунок подальшої кристалізації, обумовленої як нашаруванням жовчної замазки внаслідок застою жовчі, так і хронічним запальним процесом у позапечінкових жовчних протоках.
Інший шлях міхурових конкрементів у гепатикохоледох - через везикогепатикохоледохеальний свищ (синдром Міріцці).
Принципово виділення 2 видів холедохолітіазу: формування первинних та вторинних протокових конкрементів. Уточнення природи їх походження представляє як теоретичний інтерес, але має й важливе практичне значення, оскільки визначає різні підходи до лікування.
Первинний холедохолітіаз передбачає формування протокового каміння в основному внаслідок зміни фізико-хімічних властивостей жовчі та самостійно зустрічається порівняно рідко. При вторинному холедохолітіазі основною причиною утворення каміння є оперативні втручання на жовчних шляхах. При цьому виділяють такі групи факторів, які можуть призвести до виникнення вторинного жовчного каміння в результаті оперативних втручань:
1. Порушення відтоку жовчі, пов'язане з утворенням післяопераційних стриктур. Внаслідок цього розвивається стаз жовчі, хронічний запальний процес і подальше утворення жовчного каміння.
2. Надмірно великакукс протоки міхура.
3. Наявність сторонніх тіл у протоках (що не розсмоктався шовний матеріал, дренажі та ін.).
У хворих, які не піддавалися операціям на жовчних шляхах, також можуть утворюватися каміння у протоках і нерідко у великих кількостях. Причинами утворення каміння є стеноз великого дуоденального сосочка або стриктура жовчних проток, що призводять до застою жовчі в жовчних шляхах. До формування таких конкрементів часто призводить і камінь міхура походження, що мігрує з міхура в протоки і перешкоджає нормальному жовчоотоку в дванадцятипалу кишку.
Як при первинному, так і при вторинному холедохолітіазі прогресування процесу і відповідно клінічна картина залежать від ступеня порушення жовчовідтоку. При компенсованому порушенні поки жовчі характерний повільне зростання каменів і латентний перебіг захворювання, яке може спостерігатися протягом 10 років і більше. Лише при значному порушенні відтоку жовчі з'являються характерні клінічні та лабораторні ознаки позапечінкового холестазу.
В окрему групу виділяють резидуальні (забуті, недіагностовані) камені жовчних проток. Причини їх можна розділити на суб'єктивні та об'єктивні.
До суб'єктивних відносяться: неправильне трактування інтраопераційних рентгенограм, відмова від інтраопераційної холангіографії в результаті неякісної діагностики холедохолітіазу на доопераційному етапі, неповна ревізія при безлічі каменів, ігнорування пальпаторних та рентгенологічних даних. холангіографії.
Об'єктивні фактори включають: проблеми в трактуванні інтраопераційних холангіограм після ревізії жовчних шляхів; безуспішні спроби холедохолітотомії;вкрай тяжкий стан хворого, що вимагає екстреного завершення операції декомпресією жовчних шляхів; навколососочковий дивертикул, що часто спотворює дані ревізії термінального відділу холедоха; внутрішньопечінкове розташування конкрементів під час операції; аномально розташована протока міхура, що містить конкременти.
Існує і так званий ятрогенний холедохолітіаз, коли під час операції, частіше при холецистектомії, «від дна» конкременти випадково переміщуються в загальну печінкову та загальну жовчну протоку. У деяких випадках конкременти протоки міхура, що залишилися непоміченими, можуть бути зміщені в холедох канюлів або струменем контрастної речовини при інтраопераційній холангіографії.
За хімічним складом камені при холедохолітіазі можуть суттєво відрізнятися, що залежить від місця їхнього утворення. Холестеринові камені утворюються тільки в жовчному міхурі, тому будь-які камені холестерину в загальному жовчному або загальному печінковому протоках слід розглядати, як мігрували з жовчного міхура.
Чорні пігментні камені зазвичай утворюються в осіб похилого віку при гемолізі, алкоголізмі та цирозі печінки. Формування коричневого пігментного каміння пов'язують з наявністю інфекції (холецистит, висхідний холангіт). а при мікроскопічному дослідженні у них часто виявляють цитоскелетони бактерій. Камені, що спочатку утворилися в загальній жовчній протоці, частіше пігментні; вони утворюються в результаті запального процесу та бактеріального ферментативного впливу на жовчні пігменти та фосфоліпіди, часто супроводжуються рецидивуючим гнійним холангітом.
Рецидивні камені відрізняються за хімічним складом та структурою від резидуальних. Зазвичай вони м'які, при пальпації легко руйнуються. Мають невизначену форму, іноді округлі.Поверхня нерівна, дрібнобугриста, забарвлення інтенсивно-коричневого кольору. При рецидивному камені з жовчі практично у всіх хворих висівається бактеріальна флора. До складу цього каміння входить пальмітат кальцію.
Резидуальне каміння завжди щільної консистенції, з гладкою полірованою поверхнею, найчастіше фасетчасте, багатокутне, світло-коричневого кольору. У складі резидуального каміння переважає карбонат кальцію, у 50% хворих з жовчі висівається бактеріальна флора.
Мастилоподібна жовч (біліарний сладж), яка також може бути в протоковій системі, вважається передстадією холелохолітіазу. Жовчна замазка як різновид біліарного сладжу складається із суміші муцину, кристалів моногідрату холестерину, білірубінату кальцію та інших його солей. В окремих випадках вона може зникати самостійно.
Проте її клінічне значення не можна недооцінювати, особливо за наявності стриктури жовчних шляхів чи стенозу фатерова сосочка, оскільки у подібних ситуаціях створюються серйозні передумови спонтанного розвитку механічної жовтяниці. У зв'язку з цим важливими є заходи, спрямовані як на профілактику освіти, так і своєчасне видалення замазкоподібної жовчі з протокової системи.
У поодиноких випадках камені одночасно розташовуються у поза- та внутрішньопечінкових жовчних протоках. Вони можуть бути фіксованими та важко видаленими. За даними Н.А, Майстренко та В.В. Стукалова, при первинному холедохолітіазі, безліч каменів жовчного міхура зустрічається у 89%, поодинокі — у 8,5%, у 2,4% випадків при УЗД вони не візуалізуються.