Еволюція принципів остеосинтезу, Контент-платформа

Еволюція принципів остеосинтезу

Життя є рух, рух є життя

Кожен перелом призводить до комплексного пошкодження із залученням кістки та навколишніх м'яких тканин. Безпосередньо за переломом і під час відновлювальної фази відбуваються локальні порушення кровообігу, місцеві запальні процеси, з'являються біль і рефлекторне знерухомлення пошкодженого сегмента. Ці три фактори циркуляторні порушення, запалення та біль, призводять до дисфункції суглобів та м'язів та сприяють виникненню так званої «хвороби перелому» Клініка хвороби перелому проявляється постійним набряком, атрофією м'яких тканин та осередковим остеопорозом. Набряк викликає фіброз та атрофію м'язів, що призводить до утворення нефізіологічних зрощень між м'язами та кістковою, а також фасціальною тканиною, що викликає, у свою чергу, втрату рухливості у суміжних суглобах. Такі ускладнення, за достатньої міри їх розвитку, часто не вдається повністю усунути тривалою фізіотерапією. У кращому разі вони позбавляють пацієнта працездатності на тижні чи місяці, а в гіршому призводять до часткової або повної інвалідності.

Життя є рух, рух є життя

Цей принцип має бути керівним у лікуванні переломів! Повна активна безболісна мобілізація сприяє швидкому відновленню нормального кровообігу як кістки, і у м'яких тканинах. Це, у свою чергу, покращує харчування суглобового хряща через синовіальну рідину і, надалі, після початку часткового вагового навантаження, значно зменшує посттравматичний остеопороз. Цьому принципу якнайкраще відповідає метод оперативного лікування переломів. Robert Danis (1880 - 1962), один із засновників АТ(асоціації з вивчення методів внутрішньої фіксації АТ/АSIF), вважав, що з функціональних причин, кожен перелом сам собою вже є показанням до хірургічного лікування. І операція має бути виконана якнайшвидше.

АТ/АSIF, створеної в 1958 р, було сформульовано чотири основних принципи остеосинтезу:

1. Анатомічна репозиція (ідеальне зіставлення уламків під час операції)

2. Жорстка стабільна фіксація.

3. Збереження кровопостачання кісткових уламків.

4. Ранні активні рухи.

Дотримуючись цих принципів, були отримані відмінні і хороші результати в лікуванні переломів у 98% випадків.

Згодом прийшло розуміння того, що для успішного лікування перелому важлива не лише архітектоніка перелому, а й стан м'яких тканин. Це призвело до зміни деяких поглядів, підходів і, зрештою, принципів АТ/АSIF. Насамперед змінилося уявлення про стабільну внутрішню фіксацію. Якщо спочатку між поняттями жорсткої фіксації та стабільності ставився знак рівності, то з неминучим рухом АТ від жорсткої механіки до біології ці поняття розділилися.

Хірургічна фіксація переломів може бути стабільною чи нестабільною. У разі стабільної фіксації ми можемо дозволити пацієнтові ранні рухи у суміжних суглобах. У разі нестабільної фіксації цього зробити не можна. Зрозуміло, що нестабільну фіксацію необхідно уникати. Стабільність і жорстка фіксація не синоніми. Стабільність буває еластичною. Досягнута нами в ході хірургічного втручання стабільність може бути або абсолютною або відносною. Підкреслю, що і те, і інше - це стабільна фіксація перелому, тобто і в тому, і в іншому випадку ми можемо дозволити пацієнтові ранню безболісну мобілізацію суміжних.суглобів. У чому ж різниця між абсолютною стабільністю (жорсткою фіксацією) та відносною стабільністю (еластичною фіксацією)? Абсолютної стабільності ми досягаємо шляхом анатомічної - "зубець у зубець" репозиції та міжфрагментарної компресії. Досягнення абсолютної стабільності необхідне лікування внутрішньосуглобових переломів, коли анатомічно правильне відновлення суглобової поверхні обумовлює повноцінне відновлення функції суглоба в наступному. Для діафізарних переломів (перелом стегнової, плечової кістки в середній третині) необхідно і достатньо: відновити довжину сегмента, позбутися кутової деформації і ротаційного зміщення. Тому зміну прямий репозиції діафізарних переломів прийшла непряма. На зміну цвяхам з нержавіючої сталі – еластичні титанові імплантати, на зміну динамічним компресуючим пластинам – динамічні компресуючі пластини обмеженого контакту, на зміну абсолютної стабільності в лікуванні діафізарних переломів – відносна стабільність. Наслідком досягнення відносної стабільності є зрощення з формуванням периостальної кісткової мозолі (4). Виходячи з цього, вже в самому кінці 80х - на початку і в середині 90х років хірургічні АТ принципи формулювалися наступним чином:

1. Функціональна репозиція. При цьому малося на увазі, що репозиція внутрішньосуглобових переломів повинна бути, у повній відповідності з принципами 1958 анатомічною. Репозиція ж діафізарних переломів має бути адекватною - довжина, вісь, відсутність ротаційного усунення - крім переломів передпліччя - відновлення цих параметрів цілком достатньо повного відновлення функції;

2. Стабільна фіксація. У свою чергу стабільність може бути абсолютною (жорсткою) – для внутрішньосуглобових переломів тавідносною (еластичною) для більшості діафізарних переломів;

3. Збереження кровопостачання;

4. Ранні активні рухи.

Але й на цьому еволюція принципів, звісно, не зупинилася. Останні 10-15 років проходили та проходять для ортопедичних хірургів та травматологів під егідою все більшого усвідомлення верховенства біології. Біологія - найважливіший фактор гарного загоєння перелому та відновлення функції. Саме тому травматологія поступово стала рентгеном – асоційованою хірургією. На зміну великим доступам прийшли малі розрізи та покроковий рентгенівський контроль. Уявити виконання хірургічного втручання без електронно-оптичного перетворювача вже досить складно. Хірургія малих доступів, мініінвазивний остеосинтез пластинами, артроскопічно асоційована хірургія – це АТ. Під потреби хірургів, що змінилися, розроблені і нові імплантати. Насамперед це блоковані пластини, які почали застосовувати 6-7 років тому. І арсенал цих унікальних фіксаторів зростає та зростає. Це уможливлює досягнення дуже прийнятних результатів у лікуванні вкрай важких, особливо складних внутрішньосуглобових переломів. І навіть переломів на тлі остеопорозу.

І так, АТ принципи сьогодні:

1. Збереження кровопостачання;

2. Функціональна репозиція;

3. Стабільна фіксація;

4. Ранні активні рухи.

Виносячи турботу про кровопостачання, про м'які тканини на перше місце, АТ ще раз підкреслює, що біології, як першорядному фактору гарного загоєння перелому, зараз приділяється найбільше значення. Поза відривом від інших принципів, звичайно.

Відповідно до розуміння процесів, що відбуваються при консолідації перелому, ролі стабільності уламків, необхідності максимальнодбайливого ставлення до м'яких тканин оточуючих зону перелому, збереження васкуляризації кісткових уламків змінюється дизайн фіксаторів, хірургічна техніка.

Еволюція фіксаторів для кісткового остеосинтезу.

Пластина із круглими отворами. Конічна головка гвинта дозволяє лише перпендикулярне до пластини його розташування. Відстань між двома внутрішніми отворами дещо більша. Нижня поверхня пластини гладка.

Динамічна компресійна пластина DCP (Dynamic Compression Plate). Сферична геометрична форма отворів дозволяє нахил шурупа до 20 ° вздовж довгої осі кістки.

LC-DCP – динамічна компресійна пластина обмеженого контакту (Limited-Contact Dynamic Compression Plate), вид зверху: симетричне розташування отворів для шурупів без значного збільшення відстані між двома центральними отворами. Отвори шурупів самі собою симетричні і містять компоненти двох нахилених циліндрів. Бічні насічки на нижній поверхні дозволяють утворення кістки на стороні пластини (стороні натягу) з поверхні окістя. Це призводить до менших порушень кровообігу, а трапецієподібний поперечний переріз - до легшого і менш травматичного видалення пластини.

Пластини з кутовою стабільністю гвинтів, мають різьблення в отворах пластини, і подібне ж різьблення мають гвинти на головці, при закручуванні гвинти блокуються в пластині, що забезпечує стабільний остеосинтез на фоні остеопорозу, при багатооскольчатому характері перелому.

Найбільш повно за принципами остеосинтезу АТ/АSIF відповідають фіксатори останнього покоління. Пластини NCB (non-contact bridging) розроблені для проксимального відділу плеча NCB-РH,дистального відділу стегна NCB-DF, проксимального відділу гомілки NCB-PT, дистального відділу гомілки NCB-DT.

Ці імпланти поєднують у собі властивості пластин з кутовою стабільністю гвинтів, тобто гвинти здатні блокуватися в пластині під необхідним кутом, використання спеціальних спецесерів дозволяє встановити пластину над кісткою, без втрати стабільності фіксації, запобігаючи контакту пластини з окістем, створюючи сприятливі умови для консолідації . Крім того, можливе встановлення цих імплантів як відкрито зі звичайних «великих» доступів, так і закрито, використовуючи малоінвазивні доступи.