Функціональні проби нижніх кінцівок, Компетентно про здоров’я на iLive

Вимірювання арткріального тиску у кісточки у спокої з метою виявлення артеріальної недостатності нижніх кінцівок у багатьох клінічних спостереженнях виявляється достатнім тестом. Велику проблему представляють хворі зі скаргами на кульгавість, що перемежується, за наявності у них у спокої нормальних або прикордонних показників. У таких випадках необхідно вивчення периферичної гемодинаміки в умовах навантажувального або так званого стрес-тесту, в основі якого лежить ефект вазодилатації у відповідь на фізичне навантаження, постоклюзійну гіпоксію або використання фармакологічних агентів, зокрема нітрогліцерину.

Цінність навантажувальних проб визначається можливістю виявити гемодинамічно значущі ураження артерій, що не виявляються у спокої, та оцінити функціональний стан кровообігу кінцівок.

Ефект стрес-тесту найкраще демонструється при аналізі вимірювань у хворого з однією здоровою кінцівкою та іншою кінцівкою, ураженою процесом, що оклюзує. Артеріальний кровотік у здоровій нозі визначається опором судин відтоку (кінцеві артерії, артеріоли, капіляри та венозне русло); на ураженої кінцівки кровотік визначається поруч із опором русла відтоку опором у проксимальних відділах лише на рівні стеноза. У спокої обидві кінцівки мають однаковий базальний кровотік підтримки обміну в м'язах, шкірі і кістках. На ураженому боці ефект проксимального опору компенсується помірною вазодилатацією так, що кровотік стає порівнянним із нормальною стороною. Однак стеноз є причиною турбулентності із втратою кінетичної енергії та призводить до зниження дистального тиску.

При навантаженні зростаючі метаболічні потреби призводять довираженої дилатації м'язових артеріол та збільшення артеріального кровотоку. На здоровому боці він може збільшуватися в 5 разів у порівнянні з базовим рівнем. У ураженій кінцівці збільшення кровотоку лімітовано проксимальним опором лише на рівні стеноза. Коли метаболічні потреби мускулатури, що працює, не задовольняються обмеженим артеріальним кровотоком, розвиваються симптоми клаудикації. Крім цього, настає подальше падіння артеріального тиску на рівні артеріального стенозу, оскільки опір на ньому зростає зі збільшенням швидкості кровотоку. Це падіння тиску вимірюється як падіння тиску систоли на кісточці. Ступінь його зниження та тривалість відновлення тісно пов'язані з тяжкістю артеріальної недостатності.

Найпростішою формою стрес-тесту є ходьба сходами вгору і вниз, поки не виникнуть симптоми клаудикації і не зникне пульс, що пальпується в спокої; феномен «зникнення пульсу» вказує на наявність артеріального захворювання, що оклюзує.

У клінічній практиці як стрес-тест велике поширення набули 2 варіанти навантаження: дозована ходьба по доріжці, що біжить (тредміл-тест) і тест згинання і розгинання нижньої кінцівки.

Тредміл-тест. Доріжку, що біжить, встановлюють поряд з кушеткою, на яку пацієнт може лягти після закінчення тесту. Використовують кут нахилу полотна доріжки 12 °, швидкість руху близько 3 км/год. Тривалість тесту – до появи ознак клаудикації або 5 хв. за їх відсутності. Після закінчення навантаження проводять вимірювання кісткового сегментарного систолічного тиску кожні 30 сек. протягом перших 4 хв. і далі щохвилини до відновлення вихідних даних. Тест оцінюють за трьома показниками:

тривалість навантаження;
максимальне падіння кісткового індексу тиску;
час, необхідне повернення до вихідного рівня.

Зазвичай відновлення відбувається до закінчення 10 хв. Однак при тяжких ступенях ішемії воно може тривати 20-30 хв.

Тест зі згинанням та розгинанням кінцівки. Обстежений у положенні лежачи на спині виконує повне згинання та розгинання нижньої кінцівки в колінному суглобі (30 разів на хвилину) або максимальне тильне згинання та розгинання стопи (60 разів на хвилину) окремо для кожної кінцівки з інтервалом 10-15 хв. Вправи продовжують доти, доки пацієнт не буде змушений припинити їх через біль у кінцівці. Якщо клінічні симптоми ішемії не виникнуть протягом 3 хв, то пробу вважають нормальною і припиняють. Оцінюють тест за тими ж показниками, що і за тредміл-тесту.

У той же час при виконанні навантажувальних проб потрібна наявність моніторного спостереження ЕКГ, спеціального обладнання та навченого персоналу для надання допомоги у випадках гострого порушення серцевої діяльності. Крім того, застосування проби обмежує ряд загальних та місцевих факторів: неврологічні порушення, відсутність однієї кінцівки, важка ішемія кінцівок та ін. Навантажувальні тести не позбавлені також суб'єктивності в оцінці максимального часу ходьби, що значно ускладнює їхню стандартизацію.

Постоклюзійна реактивна гіперемія (ПОРГ) - поширений і альтернативний навантажувальний «стресовий» тест-викликає зміни, аналогічні постнавантажувальним. Будучи еквівалентним фізичним навантаженням, ПОРГ має безперечну перевагу перед нею, оскільки є об'єктивним, легко відтворюваним тестом, що не має зазначених вище обмежень. Крім того, ПОРГ дозволяє оцінити стан кровообігу в кожній кінцівціокремо, що не вимагає великих витрат часу і може бути виконана в ранньому післяопераційному періоді.

Як і навантажувальні тести, ПОРГ дозволяє встановити наявність гемодинамічно значимих уражень, що не виявляються при дослідженні у спокої, допомагає в діагностиці на ранніх етапах захворювання, що робить цей тест обов'язковим у хворих з підозрою на захворювання, що оклюзує.

ПОРГ може бути використана у двох варіантах.

І варіант. Пневматичні манжети накладають на плече, верхню третину стегна і нижню третину гомілки біля кісточки. Вимірюють тиск на цих рівнях за описаною раніше методикою. Потім у стегнову манжету на 4 хв. подають тиск, що перевищує 40-50 мм рт. ст. вихідний для цього рівня тиск. Після декомпресії стегнової манжети вимірюють тиск у кісточки і розраховують індекс тиску через 30, 60 с і потім протягом 9 хв. щохвилини. Реакція судин здорової кінцівки проявляється у незначному падінні кісточкового тиску по відношенню до вихідного та швидкого (протягом 1 хв.) його відновлення.

Зміни при монофокальному стенозі більш виражені. Проксимальна монофокальна оклюзія призводить до більш виражених змін порівняно сдистальної. Найбільш виражені зміни настають у хворих з ураженням у всіх трьох сегментах судинної системи нижніх кінцівок та досягають крайніх ступенів при залученні до процесу ГБА.

ІІ варіант. Реактивну гіперемію одержують аналогічно I варіанту. До початку процедури виконують запис середньої швидкості кровотоку в ОБИДНІ в спокої. Після декомпресії проводять постійний запис середньої швидкості кровотоку в ОБА доти, поки амплітудні значення швидкості не повернуться до оклюзнойного рівня. Отриману під час тесту допплерограму оцінюють за двома параметрами:

щодо відносного зростання (6V) середньої швидкості в процесі гіперемії по відношенню до спокою (у відсотках);
за інтервалом часу, протягом якого середня швидкість кровотоку повертається до 50% від свого пікового значення (індексТ1/2).

Нітрогліцеринову пробу застосовують як один із основних тестів фармакологічної вазодилатації з метою покращення виявлення кровотоку в дистальних відділах артерій гомілки. Прохідність дистальних відділів судин нижніх кінцівок одна із чинників, визначальних успіх реконструктивної операції. На рентгеноконтрастних ангіограмах, особливо при транслюмбальному методі, що найчастіше застосовується, артерії гомілки і стопи візуалізуються погано, у зв'язку з чим в оцінці дистального русла зростає роль УЗДГ. Основне питання полягає у диференціальній діагностиці анатомічного ураження та функціональної гемодинамічної недостатності периферичних судин. Остання пов'язана з тим, що поразка проксимальних відділів судинної системи (особливо багатосегментна, з погано розвиненим колатеральним кровотоком) та поява вазоспастичних реакцій, зокрема Холодових, призводять до недостатності перфузії непоражених дистальних судин. Локація судин при УЗДГ стає неможливою, оскільки відбувається зниження параметрів кровотоку до величин, що лежать за межами роздільної здатності методу (ЛСК