Г. М. Патогенетична терапія гострих кишкових інфекцій
ПАТОГЕНЕТИЧНА ТЕРАПІЯ гострих кишкових інфекцій.
Гострі кишкові інфекції (за термінологією ВООЗ – діарейні хвороби) – це група інфекційних хвороб, що характеризується провідним гострим діарейним синдромом. Рівень захворюваності на ОКІ в Україні залишається постійно високим, щорічно протягом останнього п'ятиріччя реєструвалося від 534 000 до 811 000 хворих.
Діагностика гострих кишкових інфекцій іноді є пізньою, і кількість діагностичних помилок досягає 10 - 14%, що частково пов'язане із прагненням лікарів до встановлення нозологічного діагнозу. Однак, для проведення невідкладної патогенетичної терапії етіологічне розшифрування не потрібно, важлива синдромальна діагностика діарейної хвороби. Діагностика кишкових інфекцій складна у разі розвитку ускладнень: інфекційно-токсичного шоку, розладах регіонарного кровопостачання (інфаркт міокарда, ОНМК, тромбози мезентеріальних судин), гострої ниркової недостатності, пневмонії.
При гострих кишкових інфекціях домінують два клінічні синдроми – інтоксикація та зневоднення. Для інтоксикаційного синдрому характерні загальна слабкість, біль голови, блідість шкірного покриву, озноб, підвищення температури тіла, біль у животі, нудота, блювання. При зневодненні у хворих відзначається слабкість, біль голови, спрага, сухість слизових оболонок, нудота, блювання, діарея, тахікардія, артеріальна гіпотензія, олігурія. Деякі симптоми характерні для того й іншого синдрому, однак їхня питома вага різна. У кожному окремому випадку необхідно виявити провідний клінічний синдром, що дозволить провести диференціальну діагностику та визначити проведення адекватної терапії.
Зневоднення аж до розвитку гіповолемічного шоку розвивається при більшості гострих кишкових інфекцій,насамперед при холері та сальмонельозі. Розвиток синдрому обумовлено втратою рідини та наростанням гемоконцентрації. Клінічними ознаками зневоднення у хворих з багаторазовим блюванням і частим рідким випорожненням є спрага, сухість видимих слизових оболонок і шкіри, блідість і зниження тургору шкіри, ціаноз, осиплий і ослаблений голос, судоми, олігурія аж до анурії, тахікардія. Залежно від клінічної картини та лабораторних даних (гематокрит, рівень рН, показники водно-електролітного складу плазми) розрізняють 4 ступені зневоднення (В.І.Покровський, 1978): 1 ступінь – втрати рідини до 3 % від маси тіла, 2 ступінь – 4 - 6% від маси тіла, 3 ступінь - 7-9% від маси тіла, 4 ступінь - 10% і більше від маси тіла.
Надання медичної допомоги хворим на діарейні інфекції слід починати з промивання шлунка. При вирішенні питання про промивання шлунка не має значення, скільки часу минуло від початку захворювання, оскільки багато мікроорганізмів можуть довго зберігатися у складках слизової оболонки шлунково-кишкового тракту. Для промивання використовують 0,5-2% водний розчин натрію бікарбонату або 0,1% розчин марганцево-кислого калію. Промивання шлунка протипоказане особам із захворюваннями серця, гіпертонічною хворобою та тим, у яких не можна виключити гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини.
Патогенетична терапія спрямована на боротьбу із зневодненням та інтоксикацією. Для корекції водно-електролітних порушень застосовується регідратаційна терапія, яку можна проводити двома методами: внутрішньовенним та оральним.
Як показує практика, у 85 - 95% хворих на кишкові інфекції лікування може здійснюватися оральним способом і не більше 15% пацієнтів потребують парентерального введеннярозчинів. Впровадження адекватної оральної регідратації призвело до значного зменшення кількості госпіталізованих з приводу діарейних інфекцій, зниження летальності та зменшення вартості лікування. Велике значення оральна регідратаційна терапія набуває в умовах надзвичайних ситуацій (стихійні лиха, масова міграція населення тощо), коли можуть виникати труднощі у наданні медичної допомоги.
Регідратаційна терапія, як внутрішньовенна, так і оральна, проводиться у 2 етапи:
1 етап – ліквідація наявних втрат рідини та солей (обсяг визначається ступенем зневоднення)
2 етап – відшкодування втрат рідини, що продовжуються, з їх визначенням кожні 3 години.
Для оральної терапії використовують розчини "Глюкосалан", "Ципроглюкосалан", "Регідрон". У хворих із зневодненням 1 ступеня пероральні розчини застосовують в обсязі 30 – 40 мл/кг, при 2 ступеня – в об'ємі 40 – 70 мл/кг. Важливою є швидкість введення розчинів. Найбільший клінічний ефект спостерігається за швидкості введення 1,0 – 1,5 л/год. Зменшення швидкості введення призводить до затяжного перебігу хвороби, необхідності переходу на внутрішньовенне введення рідини. При збільшенні швидкості відзначається посилення блювання та зниження ефективності терапії. Температура розчинів повинна бути 37 - 40 С. Практично необхідно рекомендувати хворим дробове пиття розчину по 1 склянці (200 мл) протягом 8 - 10 хвилин.
приклад розрахунку. У хворого масою 80 кг з кишковою інфекцією та зневодненням 2 ступеня, втрата рідини щодо маси тіла становить 4-6 % (в середньому 5 %). Визначаємо, що втрата рідини дорівнює 4 л, а отже, таку кількість перорального розчину на 1 етапі лікування треба запровадити за 3 – 4 години. Об'єм розчинів на 2 етапі визначається втратою рідини з блюванням тадіареєю наступної доби.
Дані літератури та наші спостереження дозволяють стверджувати, що в жодного хворого з ІХС, гіпертонічною хворобою, нейроциркуляторною дистонією не було зареєстровано погіршення стану.
Оральну регідратацію можна проводити в стаціонарі, вдома, у польових умовах. При її проведенні необхідно чітко визначити обсяг рідини, що вводиться, і реєструвати втрати, що продовжуються.
Необхідно пам'ятати, що, поряд з 3 - 4 ступенем зневоднення, не можна призначати оральну регідратацію при ВТШ; зневоднення 2-3 ступеня, що протікає з нестабільною гемодинамікою; невгамовної блювоті; втратою рідини, що перевищує 1,5 л/год; олігоанурії; цукровий діабет; порушення всмоктування глюкози. Альтернативою у всіх зазначених випадках є внутрішньовенна регідратація.
Внутрішньовенна регідратація здійснюється ізотонічними полііонними кристалоїдними розчинами "Трисоль", "Квартасоль", "Хлосоль", "Ацесоль", які, крім дисцильованої води, містять іони натрію, калію, хлору, гідрокарбонат. У хворих з тяжким перебігом (3, 4 ступеня зневоднення) об'єм розчину, що вводиться, становить 60 – 120 мл/кг і вводиться зі швидкістю 70 – 90 мл на хвилину (хворий вагою 70 кг отримає близько 4,5 л рідини за 1 годину). Розчин вводять зігрітим до температури 38-40 С. У разі виникнення пірогенної реакції вливання не припиняють, а в систему вводять 60 мг преднізолону (за винятком випадків з артеріальною гіпертензією), 2 мл 2,5% супрастину або 1% димедролу.
Завершення 1 етапу регідратаційної терапії відбувається при відновленні гемодинаміки, припинення блювоти та нормалізації діурезу.
На 2 етапі полііонні розчини вводять зі швидкістю 5 -10 мл за хвилину в об'ємі, що відповідає втратам рідини з блюванням, випорожненнями та сечею. Післятого, як діурез починає перевищувати обсяг випорожнень, можна припиняти інфузійну терапію та продовжувати корекцію можливих втрат перорально.
приклад розрахунку. У хворого зневоднення 3 ступеня, маса тіла – 80 кг. При даному ступені зневоднення втрати рідини в середньому становлять 8% маси тіла, або 6400 мл. Т.ч., на 1 етапі лікування обсяг внутрішньовенно розчинів, що вводяться, буде 6400 мл за 1,5 години.
Зазвичай з корекцією гемоконцентрації настає корекція метаболічних порушень. Лише в окремих хворих за наявності фонових захворювань (цукровий діабет, ниркова недостатність) потрібна додаткова корекція декомпенсованого метаболічного ацидозу. З цією метою внутрішньовенно вводять 4% розчин гідрокарбонату натрію, кількість якого визначають за формулою:
Кількість 4% розчину = маса тіла х дефіцит основ: 3.
Хворим із зневодненням, що протікає на фоні ішемічної хвороби серця або гіпертонічної хвороби, лікування полііонними розчинами має проводитися в повному обсязі відповідно до ступеня зневоднення, у хворих з гіпертонічною хворобою – на фоні введення гіпотензивних препаратів.
Колоїдні розчини (гемодез, поліглюкін) можна використовувати тільки за відсутності ознак зневоднення після успішно проведеної регідратаційної терапії і вираженому інтоксикаційному синдромі, що зберігається.
Введення адреноміметиків (адреналін, норадреналін, мезатон та ін) у зв'язку з артеріальною гіпотензією при зневодненні абсолютно протипоказане. Вазопресори у подібній ситуації сприяють погіршенню перфузії паренхіматозних органів, поглибленню шоку та розвитку гострої ниркової недостатності.
При лікуванні інфекційно-токсичного шоку у хворих з вираженим зневодненням (гіповолемічний)шок), коли втрати рідини досягають 8 – 10 літрів на добу, показано невідкладне введення полііонних розчинів обсягом наявних втрат. Розчин підігрівають до 38°С та вводять внутрішньовенно струминно зі швидкістю 120 мл/хв (перші 3 – 4 літри), а потім зі швидкістю 40-60 мл/хв. Внутрішньовенне введення здійснюється під контролем ЧД, АТ, ЧСС, даних ЕКГ, лабораторних показників (гематокрит, кислотно-основний стан, рівень креатиніну, сечовини). Для якнайшвидшого виведення токсинів за наявності збереженої функції нирок можна використовувати метод форсованого діурезу. У фазі вираженого шоку форсований діурез протипоказаний.
Лікування інфекційно-токсичного шоку у хворих з діарейними інфекціями має наступні три етапи:
1 етап - ліквідація зневоднення введенням об'ємозамінних рідин (до тих пір, поки ЦВД менше 10 - 12 см вод.ст.). При гематокриті вище 40% краще кристалоїдні розчини, при гематокриті менше 40% - поєднання кристалоїдних та колоїдних розчинів у пропорціях 3 : 1. Метаболічний ацидоз усувають за допомогою 4% розчину соди. Показано киснедотерапію (зі швидкістю 4 л/хв).
2 етап – корекція гемодинаміки за допомогою симпатоміметиків: допамін у початковій дозі 175 мкг/хв.; введення препарату тривале (годинник, доба). При серцевій недостатності (зі збільшенням ЦВД) – розчин дигіталісу внутрішньовенно або глюкагон.
3 етап – штучна вентиляція легень, застосування глюкокортикостероїдів (преднізолон у дозі 30 мг/кг на добу), відновлення діурезу (лазикс, манітол, гемодіаліз), гепарин.
Викладені етапи представляють лише схему дій, оскільки часто елементи етапів поєднуються. Ухвалення рішення залежить від конкретного стану хворого в даний відрізок часу.
У випадках розвитку такихускладнень, як набряк головного мозку, ДВС-синдром, гостра ниркова недостатність, нестабільна гемодинаміка лікування проводиться відповідно до загальних принципів терапії цих станів.
До цього часу спостерігаються помилки у лікуванні хворих на гострі кишкові інфекції. Якщо при легких формах хвороби вони проходять безвісти, то при тяжкому перебігу набувають прогностичну значущість і можуть стати причиною несприятливих результатів. Найчастіші помилки при проведенні патогенетичної терапії діарейних інфекцій:
-використання для лікування неполійонних розчинів (ізотонічний розчин натрію хлориду, 5% розчин глюкози)
застосування полііонних, але не збалансованих розчинів по
сольового складу (розчин Рінгера)
використання колоїдних розчинів, плазми крові, альбуміну
недостатній об'єм і швидкість інфузії розчинів, що вводяться
додавання до внутрішньовенно введених розчинів серцевих
глікозидів, пресорних амінів, дихальних аналептиків, глюкокортикостероїдів
використання розчинів температурою нижче 37°С
недооцінка значення промивання шлунка у лікуванні хворих на кишкові інфекції.
Летальність при гострих кишкових інфекціях залежить від
можливостей надання кваліфікованої медичної допомоги на догоспітальному та госпітальному етапах.
Бродов Л.Є. Клінічна діагностика та патогенетична терапія харчових токсикоінфекцій при поєднаному та ускладненому перебігу: Автореф. дис. …д-ра мед. наук. - М., 1991.
Малєєв В.В., Покровський В.І. Інфекційні хвороби в Україні: проблеми та шляхи їх вирішення // Тер.архів, 2004 № 4, с. 5 – 9.
Покровський В.І., Малєєв В.В. Холера. - М., 1978.
Ющук Н.Д., Бродов Л.Є. Гострі кишкові інфекції: діагностика та лікування. - М.,Медицина, 2001.