Гастроентеростомія та її ускладнення
Протягом багатьох десятиліть гастроентеростомія (вперше вироблена в 1881 р.) була найпоширенішою операцією на шлунку при лікуванні виразкової хвороби. Широко застосовувалися передня та задня гастроентеростомії у різних модифікаціях. Після гастроентеромомії спостерігалося певне поліпшення стану хворих, змінювався функціональний стан шлунка.
В даний час, коли резекція шлунка є операцією вибору, кожна операція гастроентеростомії вимагає обґрунтування та пояснення. Така операція показана:
1) при тяжкому загальному стані хворого,
2) у глибоких виснажених людей похилого віку,
3) при технічній неможливості резекції шлунка,
4) при неоперабільному раку зі стенозуванням у галузі пілоричного відділу.
Зміни секреторної функції шлунка після гастроентеростомії зводяться до наступного:
а) деяке зниження секреторної функції шлунка, зокрема кислотності;
б) розвиток гіперсекреції постійного типу;
в) перебудова залізистого апарату шлунка, зокрема, під впливом кишкового соку.
У ряді випадків перебудова слизової оболонки досягає такої інтенсивності, що поступово все більшою мірою секреторні можливості шлунка знижуються аж до повної ахілії. Розвиток гістамінрефрактерної ахілії у деяких хворих, які перенесли резекцію, перешкоджає рецидиву виразкового страждання, робить його неможливим. Поруч із гіперсекреція постійного типу таїть у собі з цього погляду певні небезпеки, оскільки дію пептичного чинника при безперервній роботі секреторного апарату шлунка посилюється.
Зміни рухової функції шлунка після гастроентеростомії характеризуються: а) зниженням тонусу та перистальтики гастроентеростомованого шлунка,
б) евакуацією шлункового вмісту значною мірою за рахунок гідростатичного тиску,
в) випаданням значною мірою регулюючої ролі воротаря,
г) переважним випорожненням через анастомоз,
д) загальним прискоренням евакуації зі шлунка здебільшого, тим більшим, чим нижче накладено анастомоз.
Зміни рухової функції шлунка після гастроентеростомії сприятливі для виразок пилородуоденальної області, яка щадить після операції, оскільки всі або більша частина вмісту шлунка евакуюється через анастомоз. Накладання анастомозу, ліквідуючи герметизм шлунка, викликає зменшення спазму м'язів шлунка та внутрішньошлункового тиску, що призводить до зменшення больових відчуттів.
Після гастроентеростомії ускладнення спостерігаються частіше, ніж після резекції, і виявляються важчими.
До них належать такі:
1. Незагоєння виразки, з приводу якої було здійснено операцію. У порівняно короткі терміни (іноді кілька тижнів) після операції відновлюється повністю клінічна картина виразкової хвороби у вигляді, як до операції. Цьому сприяють несприятливі умови довкілля, неправильне функціонування анастомозу, збереження активної шлункової секреції, виражені порушення трофіки. Високо розташовані виразки шлунка після гастроентеростомії взагалі не гояться. Незагоєні виразки після гастроентеростомії можуть ускладнюватись кровотечами, пенетрацією, перфорацією та раковим переродженням (останнє при шлунковій локалізації виразки).
2. Рецидив виразкового страждання виникає у різні терміни (від кількох місяців до кількох років) після операції і характеризується типовою клінікою виразкової хвороби, властивої даному хворому до операції. Найбільшчасто рецидивує виразкова хвороба дванадцятипалої кишки. Для рецидиву зберігають значення всі ті впливу довкілля, які грають у розвитку виразкового захворювання. Певне значення мають порушення функції анастомозу, що ведуть до відновлення руху шлункового вмісту через воротар та дванадцятипалу кишку.
3. Виникнення нової виразки у дванадцятипалій кишці або шлунку (останнє рідко) характеризується розвитком клінічної картини, властивої виразковій хворобі різної локалізації. Диференціації нової або рецидивної виразки допомагає рентгенологічне дослідження та зіставлення отриманих даних з тим, що було знайдено на операції.
У всіх цих випадках хворим показано стаціонарне комплексне диференційоване противиразкове лікування.
4. Виразка худої кишки - одне з найбільш важких ускладнень гастроентеростомії, розвивається у 5-15% хворих після цієї операції. У розвитку цього виду виразки грають роль всі ті фактори, сукупність яких обумовлює виникнення виразкової хвороби. Факт виникнення цієї виразки використовується як доказ важливу роль пептичного фактора в патогенезі виразкової хвороби. Разом з тим у розвитку виразки грають роль і інші, локальні фактори - місцеві пошкодження судин і нервів, різні механічні пошкодження кишкової стінки під час операції та ін.
Виразка розташовується в області анастомозу, частіше в районі відводить, значно рідше приводить петлі. Виразка худої кишки - переважно чоловіче захворювання. Виникає в різні терміни після операції - найчастіше від 4 місяців до 2 років (але може бути раніше і значно пізніше), переважно у хворих, які страждали до операціївиразкову хворобу дванадцятипалої кишки з інтенсивною секреторною реакцією, вираженими порушеннями центральної та вегетативної нервової системи. Пептична виразка худої кишки нерідко поєднується з виразковим ураженням шлунка або дванадцятипалої кишки, часто виникає після ушивання виразок, що перфорували, дванадцятипалої кишки з накладенням анастомозу.
Виражений больовий синдром характеризується зміною звичайної локалізації болів вліво і вниз і більш раннім, ніж до операції, їх появою, «голодними» болями, зв'язком болів з характером їжі, іноді постійним їх перебігом, печією, кислими та гіркими відрижками, блюванням, у ряді випадків ознаками рухової недостатності шлунка (тухлі відрижки, застійне блювання та ін.), Можливі кровотечі. Разом з тим у ряду хворих клінічна картина виявляється дуже невизначеною та нечіткою.
Секреторна функція шлунка при виразкову хворобу худої кишки збережена, нерідко парадоксальна гастросукорея (підвищення кислотності після переходу їжі в кишечник); на тлі секреторної недостатності (ахілія) це ускладнення після гастроентеростомії зазвичай не розвивається.
Післяопераційні пептичні виразки можуть локалізуватися не тільки в худій кишці, а й у ділянці сполучення, на шлунку поблизу анастомозу.
Пептичній виразці худої кишки властиві деякі ускладнення.
а) Шлунково-тонкокишково-поперечноободовий свищ або кишковоободковий свищ — виникають при проконенні пептичної виразки худої кишки або виразки анастомозу в поперечноободову кишку, внаслідок чого встановлюється пряме повідомлення між шлунком і товстим кишечником.
Частота цього ускладнення загалом близько 10%.
На тлі больового синдрому з'являються наполегливі проноси, у калі міститься неперетравлена їжа (вже через 3-5годин після їжі), каловий запах з рота і калова відрижка, блювання (нерідко калова), іноді ці симптоми з'являються періодично - клапанний нориць. Хворий прогресивно виснажується, розвиваються симптоми білкової та полівітамінної недостатності, безбілкові набряки, асцит. Розвиваються поліфагія, болісна спрага, гіпохромія, анемія, при блюванні та проносах гіпохлоремічний синдром.
Початок захворювання зазвичай пов'язують з нападом гострих болів у животі, що розвиваються самостійно або на тлі больового синдрому, властивого виразковій виразці анастомозу.
Своєчасне та активне лікування пептичної виразки худої кишки та анастомозу після гастроентеростомії є певною мірою засобом профілактики цього ускладнення. Свищ, що розвинувся, підлягає видаленню хірургічним шляхом.
б) Пенетрація виразки тонкої кишки в інші органи - печінку, підшлункову залозу, поперечноободову кишку та ін. Болі набувають постійний характер, з'являються симптоми подразнення очеревини, пенетрація підтверджується рентгенологічним дослідженням.
в) Проведення виразки у вільну черевну порожнину з недостатнім розвитком перитоніту.
Лікування хірургічне, термінове.
г) Рухові порушення анастомозу, що розвиваються внаслідок його стенозу.
д) Кровотечі різної інтенсивності. Частота коливається від 34 до 73%.
е) Утворення багатьох післяопераційних пептичних виразок.
5. Порушення функції анастомозу, пов'язані з розвитком запальних змін або спайкового процесу в галузі анастомозу, різними технічними похибками, допущеними під час операцій. До цих порушень належать такі.
а) Затікання в відділ анастомозу, що приводить, з подальшим переходом харчових мас в відвідний відділ (неповне порочне коло).
б) Рух шлункового вмісту через відділ анастомозу, що приводить, в дванадцятипалу, кишку, воротар, шлунок і з останнього знову в петлю, що призводить - повне порочне коло (перший варіант).
в) Рух шлункового вмісту, переважно через воротар, дванадцятипалу кишку і далі через анастомоз знову в шлунок - повне порочне коло (другий варіант).
г) Інвагінація тонкої кишки в шлунок через анастомоз характеризується гострим болем, кривавим блюванням, «пухлиною», частіше в лівому підребер'ї.
Лікування хірургічне, невідкладне.
6) Хронічний гастрит.
7) Запальні ураження кишечника - ентерити та коліт.
8) Запальні ураження печінки та жовчних шляхів – холецистити, гепатити.
9) Перигастрити та перивісцерити.
10) Порушення харчування (білкова та полівітамінна недостатність виражені менш значно, ніж при ентеритах після резекції).