Геморагічний шок (лікування гострої масивної крововтрати)
Акушерські кровотечі є однією з провідних причин материнської смертності, становлячи у чистому вигляді 20-25%, як конкуруюча причина – 42%, а як фонова – до 78%.
Клініко-діагностичні критерії геморагічного шоку:
- Виразність клінічних проявів кровотечі залежить від ступеня дефіциту ОЦК та швидкості крововтрати;
- Компенсована крововтрата: 10-15% ОЦК, систолічний тиск (ЦД) - нормальний, слабкість, тахікардія;
- помірна крововтрата: 15-30% ОЦК, ЦД нестабільно знижено, спрага, тахікардія, слабкість, пітливість;
- середня крововтрата: 30-35% ОЦК, ЦД 70-80 мм рт ст, занепокоєння, слабкість, олігурія;
- важка крововтрата: 35-40% ОЦК, ЦД 50-70 мм рт ст, блідість, ціаноз, колапс;
- Глибокий шок: 40-50% ОЦК, ЦД 50 мм рт ст і нижче, колапс, відчуття нестачі повітря, анурія.
Для оцінки дефіциту ОЦК використовують шоковий індекс. У нормі відношення ЧСС до САД дорівнює 0,54.
| Крововтрата | Індекс шоку |
| 10 - 20% | 0,78 - 0,8 |
| 20 - 30% | 0,9 - 1,2 |
| 30 - 40% | 1,3 - 1,4 |
| 40-50% | 1,5 і більше |
Зворотний компенсований шок: АТ нормальний або дещо знижується, САТ не менше 100 мм рт ст. Пульс 100-120 уд/хвилину, шкіра холодна, бліда.
Декомпенсований шок: САД нижче 100 мм рт ст, пульс 120-140 уд/хв., задишка, шкіра вкрита холодним потом, олігурія або анурія, кінцівки білі, холодні.
Способи визначення крововтрати:
1. Гематокритний метод Moore використовуєтьсятільки при повільній крововтраті
КП = ОЦКд (ГТд - ГТф) ГТд
ОЦКд - належний ОЦК
ГТФ - фактичний гематокрит
ВМД -належний гематокрит (у жінок 42)
2. Формула Нельсона
| х гематокрит, |
маса тіла
де вихідний об'єм крові дорівнює
| х 100 |
0,86 х вихідний гематокрит
3. Обсяг крововтрати залежно від гематокриту
| гематокрит, г/л | обсяг крововтрати, мл |
| 0,44 - 0,40 | до 500 мл |
| 0,38 - 0,32 | до 1000 мл |
| 0,30 - 0,22 | 1500 мл |
| менше 0,22 | більше 1500 мл |
4. Гравіметричний метод: формула Лібова
В/2 х 15% (при крововтраті до 1 л)
В – вага серветок
Об'єм крововтрати = В/2 х 30% (при крововтраті більше 1 л).
Зміни в організмі при гострій крововтраті.
- спазм дрібних артерій та артеріол;
- Підвищення загального периферичного опору;
- Зменшення венозного припливу до серця;
- зниження артеріального тиску та почастішання серцевого ритму;
- Перерозподіл крові в органах;
- зниження АТ 70-40 мм рт ст веде до припинення сечовиділення;
- при зниженні АТ нижче 50 мм рт ст настає спазм у капілярах;
- при втраті крові у кількості не більше 10 мл/кг маси тіла споживання кисню тканинами не порушено;
- при крововтраті 10-25% в системі згортання крові відзначається гіперкоагуляція;
- через 4-24 години після крововтрати – зменшення числа тромбоцитів, ймовірність гіпокоагуляції.
Виживання хворих на геморагічний шок залежить від часу, скільки триває цей шок.
Інтенсивна терапія геморагічного шоку має дві цілі – це заповнення втраченого об'єму крові.та остаточна зупинка кровотечі.
Протокол надання медичної допомоги при ГШ.
- Взяти кров на групу та резус-фактор, визначити гематокрит та гемоглобін, час згортання крові. Краще виконати гемостазіограму.
- Пунктують та катетеризують дві периферичні вени катетерами (14-16 калібру).
- моніторинг артеріального тиску, пульсу, темпу діурезу.
- забезпечити адекватну подачу кисню (інтраназальні катетери, маскова або штучна вентиляція).
- оцінити ступінь тяжкості масивної крововтрати.
Оцінка ступеня тяжкості гострої масивної крововтрати (маса тіла 70 кг).
- структура трансфузійних середовищ залежно від обсягу крововтрати:
| Обсяг крововтрати | Інфузійні середовища |
| 40% ОПЦ | Сольові розчини 1500 – 2000 мл Плазма свіжозаморожена – 1500 – 1000 мл Розчин крохмалю – 1000 мл Еритроцити 400-600 мл тромбоцити 4-6 доз |
- Інтенсивна терапія починається із швидкого внутрішньовенного введення сольових розчинів (розчин Рінгера).
- Розчини мають бути підігріті, жінка – прихована.
– Гіпотермія перешкоджає лікуванню ГШ. Холод викликає спазм судин, щодо зменшує ємність судинного русла. Підтримувати температуру тіла 37 градусів.
- Крохмаль (Рефортан, Інфукол, Стабізол) підтримує внутрішньосудинний об'єм рідини, нормалізує гемодинаміку, мікроциркуляцію, покращує доставку та споживання кисню.Добова доза 30-20 мл/кг.
Препарати крохмалю є протишоковими плазмозамінними препаратами:
• швидко відшкодовують ОЦК,
• відновлюють гемодинамічну рівновагу,
• тривалий час перебувають у судинному руслі,
• покращують реологію крові тадоставку кисню до органів та тканин,
• нормалізують онкотичний тиск плазми,
• сприяють усуненню артеріального спазму,
• покращують прогноз та результат лікування ГШ.
Для відновлення гемодинаміки Інфукол Рефортан вводять 10-20 мл/кг/годину (від 500 до 1000 мл).
- Свіжозаморожена плазма застосовується за необхідності відновлення факторів зсідання крові.
При необхідності відновлення онкотичного тиску плазми доцільно застосовувати розчини крохмалю.
СЗП включає три білки: альбумін, глобулін, фібриноген.
СПП містить донорські лейкоцити, які викликають розвиток системної запальної реакції з подальшим генералізованим пошкодженням ендотелію.
- Перелив розчини (кристалоїди та розчини крохмалю до підвищення АТ та його стабілізації на рівні середнього артеріального тиску не нижче 60 мм рт ст) – повторно оцінити ступінь гіповолемії.
- при збереженні проявів гіпокоагуляції продовжити переливання СЗП, доводячи її трансфузію до 1-2 літрів. СЗП містить велику кількість компонентів плазмових ферментних систем, необхідні нормалізації системи гемостазу.
- За відсутності стабілізації гемодинаміки пунктувати та катетеризувати центральну вену.
- При крововтраті більше 2 літрів або 30% ОЦК – переливання еритроцитів.
- Глюкокортикоїдна терапія: Преднізолон 10 мг/кг/год або Гідрокортизон не менше 100 мг/кг/добу.
- Гепарин не застосовується при кровотечі, що триває.
-Не рекомендується застосування реополіглюкіну: має гіпокоагуляційний ефект, має прямий ушкоджуючий вплив на легеневі капіляри та ниркові канальці.
- Не використовуються розчини на основі декстрану: викликають гіпокоагуляцію,порушують мікроциркуляцію та оксигенацію тканин.
- Розчини альбуміну не застосовуються для стабілізації гемодинаміки, а при зниженні загального білка сироватки нижче 50 г/л (після зупинки кровотечі та нормалізації проникності капілярів).
- Інгібітори протеаз (Контрікал, Гордокс) не менше 10 мг/кг/годину переривають процес внутрішньосудинного згортання крові.
- Стимуляція судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу: Дицинон, Етамзилат 4 мл внутрішньовенно.
- Переливання концентрату тромбоцитів показано при зниженні їхнього рівня нижче 50х10 6 /л і появі петехіальної кровоточивості.
- Критерієм адекватності поповнення дефіциту ОЦК є ЦВС та погодинний діурез. Родильниця потребує проведення інфузійної терапії, поки ЦВД не досягає 10-12 см водного стовпа, погодинний діурез не стане більше 30 мл/годину.
- Якщо до розвитку гострої масивної крововтрати був дефіцит циркулюючих еритроцитів, тромбоцитів, плазмових факторів згортання, їх поповнення треба починати одночасно з переливанням сольових розчинів, контролюючи ступінь гемодилюції.
- Для корекції трансфузійної терапії показаний контроль показників коагулограми, гематокриту, еритроцитів, гемоглобіну, тромбоцитів, ЕКГ, КОС.
- Після зупинки кровотечі гематокрит 18-22% вважатимуться прийнятним.
- при розвитку поліорганної недостатності необхідно використовувати еферентні методи (плазмоферез тощо).