Гормонально-метаболічна характеристика андрогенного дефіциту та його корекція препаратом

Гормонально-метаболічна характеристика андрогенного дефіциту та його корекція препаратом тестостерону у чоловіків із цукровим діабетом 1 типу в умовах програмного гемодіалізу

Автори:Лепетухін А.Є., Гончаров Н.П., Мордік А.І., Біскаева Н.Ю.
Випуск:Том 13, № 1 (2010)
Сторінки:27-32
Розділ:Статті
URL:https://endojournals.ru/index.php/dia/article/view/6013
DOI:https://doi.org/10.14341/2072-0351-6013

Ключові слова

З 1990 по 2005 рік кількість хворих з термінальною нирковою недостатністю (ТНН) збільшилася втричі, переважно за рахунок пацієнтів з цукровим діабетом 1 (СД1) та 2 типу (СД2). За даними об'єднаної системи даних донорських бруньок США (US Renal Data Sistem), у світі щорічне збільшення хворих, які отримують гемодіаліз, становить 4,1%. Передбачається, що до 2030 року кількість пацієнтів із ЦД у структурі ТПН збільшиться вдесятеро, при цьому 70% пацієнтів, які отримують замісну ниркову терапію (ЗПТ), становитимуть хворі на ЦД2 [1]. В Україні, у структурі хворих на ТПН із ЦД, які отримують терапію програмним гемодіалізом (ПГД), програмним амбулаторним перитонеальним діалізом (ПАПД) або мають трансплантовану нирку (ТП), переважають пацієнти з ЦД1 та становлять 74,6% [2].

Як відомо, ТНН є однією з причин розвитку гіпогонадизму у чоловіків. До 70% чоловіків з ТНН мають рівень загального тестостерону (ВІД) у крові нижче нормальних значень [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9]. Хронічна декомпенсація ЦД також робить свій негативний внесок у розвиток та прогресування андрогенного дефіциту [3, 5, 10]. Багатьма дослідниками доведено позитивний вплив препаратів тестостерону на еритропоез,протеїн-синтетичні та інші анаболічні процеси у пацієнтів з ТПН (у тому числі жінок), які отримують ЗПТ, при цьому призначення препаратів тестостерону (Т) у проведених дослідженнях було незалежно від вихідного рівня тестостерону в крові [5, 9, 11, 12, 13, 14, 15].

Дослідити поширеність андрогенного дефіциту у чоловіків із ЦД1, які отримують лікування ПГД, а також розробити ефективні підходи до проведення терапії, спрямовані на корекцію метаболічних порушень.

матеріали та методи

У дослідження включено 43 чоловіки із ЦД1, діабетичною нефропатією на ТПН, які отримують терапію ПГД.

У поданій роботі оцінено вплив комбінованої терапії препаратами епоетину-β та тестостерону – суміш ефірів (ТСЕ) (в 1,0 мл розчину міститься: тестостерон пропіонат – 30 мг; тестостерон фенілпропіонат – 60 мг; тестостерон ізокапроат – 60 мг0; тестостерон мг). Епоетин-β (ЕПО) призначався відповідно до рівня Hb (підшкірне введення), ТСЕ призначався по 1,0 мл один раз на три тижні (внутрішньом'язове введення). Тривалість дослідження становила шість місяців.

Пацієнти були поділені на дві групи відповідно до вікового критерію. Групу 1 (n=20) склали чоловіки віком менше 40 років (середній вік – 34,0±3,9 років); групу 2 (n=23) – у віці 40 років та більше (середній вік – 47,3±3,5 років). Були сформовані підгрупи лікування (комбінована терапія ЕПО-β та ТСЕ) та контролю (монотерапія ЕПО-β): A (n=14) та B (n=6) – 1 група; C (n=14) та D (n=9) – 2 група відповідно. Групи лікування та контролю не відрізнялися за віком, тривалістю ЦД (роки) та діалізної терапії (роки), рівнем глікованого гемоглобіну (HbA1c) (%), Hb (г/л), ОТ (нмоль/л).

До дослідження не включалися пацієнти з діагностованимраком простати та/або грудної залози; при рівні загального простат-специфічного антигену (ПСА) понад 4 нг/мл.

Усім пацієнтам проводилось загальноклінічне гормональне обстеження, оцінка стану вуглеводного обміну. Додатково чоловікам, у яких виявлялося зниження рівня ВІД, проводилося дослідження рівня пролактину в крові (при цьому до дослідження включалися пацієнти з рівнем пролактину в межах норми). Статистичні методи аналізу даних: статистична обробка даних була проведена з використанням спеціалізованої програми Statistica 6.0.

Результати дослідження

Загальна характеристика обстежених хворих представлена таблиці 1.

Для оцінки стану гіпоталамо-гіпофізарно-тестикулярної осі виконано гормональне дослідження з визначенням рівнів ЛГ, ВІД у сироватці крові у всіх пацієнтів (табл. 2).

Дефіцит андрогенів, що визначається як рівень тестостерону менше 12 нмоль/л, виявлено у 21 із 43 чоловіків загальної групи, що склало 48,8% (рис. 1).

У групі 2 рівень тестостерону був значно нижчий, ніж у групі 1 (табл. 2). Цей факт підтверджує зниження рівня тестостерону у крові зі збільшенням віку чоловіків. У групі чоловіків із ЦД1 на ПГД у віці 30 – 39 років андрогенний дефіцит виявлено у 5,0% випадків, що відповідає даним у загальній популяції. У групі чоловіків із ЦД1 на ПГД у віці 40 – 49 років зниження рівня тестостерону нижче норми визначалося у 81,2% випадків, що перевищує показник такої ж вікової групи у загальній популяції у дев'ять разів (9% у загальній популяції), а у групі 50 - 59 років - у вісім разів (12% у загальній популяції) (рис. 2 і 3) [16]. При розподілі чоловіків за віковими групами отримані дані, що демонструють, що прогресивне зниження концентрації тестостерону звіком не супроводжується підвищенням рівня ЛГ вище за норму (рис. 4), – це свідчить про вторинність процесу або про порушення механізму негативного зворотного зв'язку. Також можливе зниження чутливості рецепторів до тестостерону в гіпофізі та на рівні периферичних тканин. Дані результати є надзвичайно важливими для розуміння патогенезу андрогенного дефіциту у хворих на ЦД1 на стадії ТПН. Необхідно відзначити, що єдиної думки на патогенез даного стану та взаємодії гормонів гіпоталамо-гіпофізарно-тестикулярної осі досі не існує.

Динаміка рівня загального тестостерону в крові у період діалізу

Під час проведення гемодіалізу проводилося вимірювання рівня ВІД у процесі процедури. При цьому виявлено відсутність значних відмінностей рівня ВІД у різні періоди діалізу (р0,05). Порівняльний аналіз рівня ВІД до діалізу, через дві години після початку процедури та після закінчення діалізу дозволяє зробити висновок про відсутність короткострокового впливу процедури гемодіалізу на рівень ВІД у крові (рис. 5).

Результати стимуляційних проб з хоріонічним гонадотропіном людини (ХГЛ)

З метою вивчення резервних можливостей тестикул та визначення характеру гіпогонадизму (первинний чи вторинний) проведено проби з ХГЛ у десяти пацієнтів. ХГЛ вводився одноразово в дозі 3000 од., В/м. Повторно рівень тестостерону оцінювався через 48 годин після ін'єкції. В результаті зазначено достовірне збільшення рівня ВІД у групі 1, у групі 2 достовірного збільшення рівня ОТ отримано не було.

Динаміка введеного (екзогенного) тестостерону

Для підбору схеми терапії препаратом тестостерону та визначення взаємодії гормонів гіпоталамо-гіпофізарно-тестикулярної осі було виконано одночасне дослідження рівня ВІД та ЛГ усироватці крові (рис. 6). Аналіз крові виконувався до введення препарату, через 24 години, через один, два, три та чотири тижні після введення препарату. При підвищенні рівня тестостерону у крові визначається зниження рівня ЛГ за принципом негативного зворотного зв'язку. Динаміка рівня препарату в крові у пацієнтів у досліджуваній групі відповідає динаміці рівня препарату у чоловіків у загальній популяції [17]. У результаті можна дійти невтішного висновку, що програмний гемодіаліз не надає середньострокового впливу рівень тестостерону у крові.

Вплив терапії андрогенами на компенсацію ЦД

Усім чоловікам було виконано дослідження рівня HbA1c до та через 6 місяців терапії ТСЕ. При дослідженні кореляційної залежності рівня HbA1c від рівня ВІД достовірних даних отримано не було. Дослідження впливу терапії андрогенами на вуглеводний обмін показало, що рівень HbA1c до та через 6 місяців після призначення препарату ТСЕ достовірно не змінився як у групах лікування, так і у групах контролю (р>0,05).