Гостра ниркова недостатність причини, клінічні прояви, діагностика
Гостра ниркова недостатність – гострий стан, що характеризується припиненням виділеної функції нирок, що веде до самоотруєння організму продуктами життєдіяльності (азотемія), порушеннями водно-електролітного балансу. Потенційно патологія вважається оборотною.
Причини виникнення гострої ниркової недостатності та класифікація
На першому місці з причин ГНН – політравма та оперативне втручання на органах серцево-судинної системи (серце, магістральні судини). Гостра ниркова недостатність також розвивається на тлі акушерсько-гінекологічної патології (1/5 від усіх випадків) та після прийому різних речовин: низки ліків, наркотичних препаратів, речовин із вираженою токсичною дією, наприклад, вживання сурогатів алкоголю. Розрізняють три види гострої ниркової недостатності, всі вони мають різні причини і, відповідно, вимагають різної тактики ведення.
• Преренальна. Зумовлюється гострим порушенням ниркового кровопостачання, трохи більше 50% від усіх випадків.
Стани, що викликають розвиток преренальної ГНН
Зменшення об'єму крові, що викидається
1. кардіогенний шок, 2. гемотампонада серця, 3. серцева недостатність з аритмією, 4. кровотечі, особливо маткові, 5. тромбоемболія легеневої артерії.
Системне розширення судин
1. септичний шок, 2. тяжкі форми анафілактичних реакцій (анафілактичний шок), 3. прийом низки препаратів, які надають розширюючу дію на стінки судин, різке падіння артеріального тиску.
1. блювання та діарея, 2. опіковахвороба, 3. безконтрольний прийом сечогінних та проносних препаратів.
Важкі ураження печінки зі втратою функціональної здатності
Цироз печінки, рак і т.д.
У ряді випадків, розвиток преренальної форми гострої ниркової недостатності очікувано при гострому панкреатиті та перитоніті.
Інша назва «паренхіматозна», причина в ураженні ниркової тканини та функціональних структур нирок.
Причини перераховані у преренальній ГНН, якщо адекватна терапія була відсутня або була неефективною. Тобто. ренальна ниркова недостатність – наслідок преренальної. Провідний механізм – ішемія тканин.
Отруєння отрутами (екзогенна інтоксикація)
1. побутові отрути, 2. вплив деяких лікарських засобів, 3. укуси отруйних комах, рептилій. 4. вживання антибіотиків, введення діагностичного розмаїття.
Масивний гемолізеритроцитів у крові на тлі переливання помилкової групи.
Рабдоміоліз на фоні інфекцій, інтоксикацій, подагрі, тяжкого фізичного навантаження, теплового удару, синдрому тривалого здавлення, мієломної хвороби.
гострі запальні процеси в нирках:
1. гломерулонефприт «блискавична форма», 2. тубулоінтерстиціальні нефрити, всі види, 3. ураження ниркових судин, 4. видалення або травмування єдиної нирки, що функціонує.
Основна причина – обструкція з неможливістю відходження сечі. Перед цього виду ГНН припадає лише 5%.
1. обтурація сечоводу пухлиною, конкрементом, випадкове лігування сечоводу під час оперативного втручання. 2. неможливість помочитися через прийом холіно та гангліоблокаторів, 3. невропатія, як ускладнення цукрового діабету.
Клінічні прояви на стадіях
Гостра ниркова недостатність поділяється на 4 стадії:
Клінічну картину диктують причини, що призвели до розвитку ГНН. При інфекційному процесі підвищення температури, прояви загальної інтоксикації організму патогенною мікрофлорою, політравму – больовий синдром, отруєння – нудота, блювання, сплутаність свідомості.
Для цієї стадії характерно зменшення діурезу - кількості сечі, що виробляється, менше 400 мл, тривалість 5-10 діб. Наростають симптоми отруєння: загальмованість, нудота, апатія, адинамія. У крові наростає рівень сечовини, підвищується обсяг кров'яного русла за рахунок внутрішньовенних інфузій та рясного пиття. Порушення водно-електролітного балансу.
З боку серцево-судинної системи – почастішання серцебиття, підвищення артеріального тиску, задишка. У ряді випадків ускладненням розвивається зупинка серця, інфаркт міокарда та тромбоемболія легеневої артерії. Порушення ритму зумовлюються підвищенням рівня калію у крові.
З боку ШКТ - розвиток ерозій, що кровоточать, на тлі уремії відбувається у 30% пацієнтів. Інші прояви - біль у животі та нудота.
Приєднання вторинних інфекцій, що не піддаються лікуванню, відбувається на тлі збою у роботі імунної системи. Найчастіше уражаються органи урогенітального тракту. Приєднання вторинної флори обтяжує вітальний прогноз і стає причиною смерті у 50% пацієнтів.
• Фаза відновлення діурезу або поліурії.
Ця фаза характеризується збільшенням кількості сечі за рахунок порушення реабсорбції зруйнованими нирковими канальцями. Якщо інфузійна терапія проводиться у недостатньому обсязі і не поповнюється електролітний баланс, це призводить до зневоднення організму та зниження іонів кальцію, фосфору, калію в крові.
• Період повного відновлення.
В ідеальному варіанті функціональна здатність нирок відновлюється до рівня. У кожного пацієнта свій період відновлення, зазвичай цей термін варіюється від півроку до року. Якщо сталося незворотне пошкодження нефронів, то, швидше за все, повернутися до початкового рівня неможливо, і тоді цілком очікуваний розвиток хронічної ниркової недостатності.
Лабораторні аналізи при гострій нирковій недостатності
Загальний аналіз сечі
При преранальної формі гострої ниркової недостатності питома вага від 1018, при ренальній, навпаки, щільність зменшується і становить менше 1012.
При преренальній формі змін може бути зовсім, іноді зустрічаються гіалінові циліндри в невеликій кількості.
Для ренальної гострої ниркової недостатності на тлі отруєння типова поява невеликої кількості білка, незначна гематурія та циліндрурія. Це свідчить про початок процесу канальцевого некрозу. В деяких пацієнтів циліндрурія відсутня.
Якщо крові в сечі багато, це говорить про сечокам'яну хворобу, або про травму, пухлинний процес. Іноді гематурія утворюється при вираженому інфекційному захворюванні. Диференціальну діагностику проводять з гострим гломерулонефритом, для якого характерні протеїнурія, гематурія та еритроцитарні циліндри, з тубулоінтерстиціальним нефритом та хронічною нирковою недостатністю.
Лейкоцитурія завжди супроводжує запально-інфекційні ураження нирок, але буває при імунному або алергічному процесі в якомусь відділі сечовивідної системи.
Уратурія (урати в сечі) зустрічаються при подагрі, а виділення оксалатів часто зустрічається при вживанні сурогатів алкоголю.
Поява еозинофілів у сечі буваєна фоні тубулоінтерстиціального нефриту.
Загальний аналіз крові
Збільшення кількості лейкоцитів та ШОЕ в крові говорить про септичне ускладнення, або вторинне інфікування.
Зниження рівня гемоглобіну відбувається через порушення еритропоезу. Якщо рівень гемоглобіну критично низький, виключають або підтверджують мієломну хворобу та інші патології, за яких відбувається процес гемолізу.
Зміни у крові залежатимуть від типу гострої ниркової недостатності та її фази.
• Порушення електролітного балансу, як у бік підвищення іонів калію, фосфору та кальцію, так і у бік зниження. • Підвищення концентрації креатиніну. • Гіпермагніємія. • Метаболічний ацидоз. • Гіперурикемія при уратовій нефропатії.
• Ультразвукове дослідження, магнітно-резонансну та комп'ютерну томографію призначають при підозрі на обструкцію сечовивідних шляхів, аномаліях та при макрогематурії неясного генезу. Іноді виконують висхідну пієлографію. УЗД з допплером та рентгеноконтрастна ангіографія обґрунтовані при підозрі на стенозування ниркової артерії, каваграфія – при тромбозі нижньої порожнистої вени. • Додатково, для діагностики набряку легень та низки легеневих синдромів проводять рентгенологічне обстеження легень. • Радіоізотопна динамічна сцинтиграфія дозволить оцінити ступінь ниркової перфузії та обструктивної уропатії. • При підозрі на обтуруючу пухлину сечоводу обґрунтовано проведення цистоскопічного обстеження або хромоцистоскопії. • Біопсія має свої показання, перед її проведенням повністю виключають преренальні та постренальні фактори ГНН. • Електрокардіографія серця.
Екскреторну урографію не проводять, оскільки сечовина та креатинін вищі за норму, порушена видільнафункція нирок, контраст не накопичуватиметься, а додаткова інтоксикація контрастною речовиною посилить поточний патологічний процес.
Лікування гострої ниркової недостатності
Терапія ГНН етіотропна, включає:
• Коригування пре- та постренальних факторів. • Відновлення обсягу серцевого викиду та нормалізацію ниркового кровотоку. • Відміна нефротоксичних препаратів. • Моніторинг водно-електролітного балансу та зважування з метою контролю за набряками. • Діагностика та корекція гострих ускладнень: ацидоз, вторинні інфекції, гіперкаліємії, набряки легень. • Дієтотерапія.
За відсутності ефекту від консервативного лікування при гострій нирковій недостатності показано проведення гемодіалізних заходів.