HIB-МЕНІНГІТ клініка, діагностика та лікування, #01-02

Менінгіт, викликаний гемофільною паличкою типу В, або HIB-менінгіт, посідає за частотою третє місце в етіологічній структурі бактеріальних менінгітів, що становить від 5 до 25% випадків. У віковій групі до 4-5 років ця форма менінгіту посідає друге місце (від 10 до 50% випадків). У Москві в дітей віком до 5 років частку HIB-менингита доводиться 15% всіх випадків захворювання бактеріальними менінгітами.

Незважаючи на суттєве місце, яке HIB-менінгіт займає у дитячій інфекційній патології, майже немає робіт, присвячених патогенним властивостям збудника, патогенезу та клінічним особливостям цієї форми захворювання. Публікації, присвячені клінічним аспектам HIB-менінгіту, засновані на невеликій кількості спостережень і, як правило, не дають уявлення про клініко-патогенетичні особливості HIB-менінгіту.

Наше повідомлення ґрунтується на аналізі історій хвороби 89 пацієнтів з HIB-менінгітом, 71 з яких лікувалися у КІБ № 2, 17 – в інших стаціонарах Москви. Спостереження охоплюють період із 1994 по 2001 рік. Як групи порівняння використано історії хвороби 150 хворих на менінгококовий менінгіт, 51 — на пневмококовий менінгіт і 29 хворих на менінгіт ентеровірусної етіології.

Діагноз HIB-менінгіту у 22 хворих підтверджено після виділення культури збудника з ЦСЖ або крові, у інших 22 хворих – методом латекс-аглютинації. У 45 хворих діагноз був підтверджений як бактеріологічно, так і методом латекс-аглютинації.

Як очевидно з табл. 1, HIB-менінгіт – це хворобараннього та молодшого дитячого віку, причому понад 11% хворих становили діти перших 6 місяців життя (починаючи з 9 днів), що свідчить про відсутність або недостатність вродженого імунітету. З іншого боку, той факт, що у дітей віком від 4 років, що належать до найбільш вразливої епідеміологічно вікової групи, захворюваність різко падає, може пояснюватися як формуванням набутого імунітету (у дітей, які перехворіли на різні форми HIB-інфекції), так і віковими анатомо-фізіологічними. особливостями дітей молодших вікових груп

Із спостерігаються нами чотирьох хворих старше 8 років одна дитина була з обтяженим преморбідним тлом (ексудативний діатез, багаторазові ГРЗ); двоє дітей у віці 9 років хворіли на гнійні менінгіти, причому різної етіології, три-чотири рази, що дозволяє висунути припущення про наявність анатомічного дефекту, найімовірніше Spina bifida; мабуть, доросла жінка перенесла травму черепа, страждала назальною ліквореєю і також повторно хворіла на гнійні менінгіти різної етіології.

HIB-менінгіт протікав у тяжкій формі у 88,6% хворих, у 12 хворих перебіг хвороби був затяжним (більше 2 місяців) або хвилеподібним. Померло 6 хворих (6,7%).

З даних табл. 2 слід, що з важливих причин летальності є госпіталізація в непрофільні стаціонари. Це стосується не тільки хворих на HIB-менінгіт, а й пацієнтів з іншими нейроінфекціями.

Інша причина — обтяжений преморбідний фон: ускладнений перебіг вагітності та пологів, недоношеність, органічна поразка ЦНС та інші фактори.

Третя причина – пізня діагностика та пізня госпіталізація. Четверта – нераціональна терапія. Наведемо типовий випадок.

Хворий У. із Будинку дитини. Вік - 1 рік 3 місяці. Захворів27.02.97, лікувався у Будинку дитини від ГРЗ, останній день отримував ампіцилін. На 4-й день хвороби стан погіршився і хворий на діагноз ГРВІ, пневмонію госпіталізовано до дитячої інфекційної лікарні № 12, де отримував пеніцилін. На 2-й день після госпіталізації стан погіршився, з'явилися блювота, м'язовий тремор, вибухання джерельця. При пункції отримано гнійний ліквор; пацієнта переведено в КІБ № 2 на 6-й день хвороби. Стан на час вступу вкрай важкий. При повторній люмбальній пункції діагноз гнійного менінгіту, ускладненого набряком мозку, підтверджений. Супутнє захворювання – хвороба Дауна, гіпотрофія 3-го ступеня. Продовжено лікування пеніциліном, проводилась інтенсивна патогенетична терапія. Стан хворого стабілізувався, але на 3-й день знову погіршився. Спостерігалися гіпертермія, судоми, непритомність. На 3-й день лікування виділено культуру HIB із СМР та крові, пеніцилін замінений левоміцетином, проте на 5-й день лікування хворий помер. У день смерті отримано результати визначення чутливості, виділеної культури: стійка до левоміцетину та пеніциліну, чутлива до цефотаксиму.

Патологоанатомічний діагноз: гнійний менінгіт, викликаний гемофільною паличкою, набряк головного мозку, дрібновогнищева пневмонія. Супутні ускладнення: акцидентальна трансформація тимусу 3-го ступеня, хвороба Дауна, гіпотрофія 3-го ступеня, гідроцефалія.

Даний випадок ілюструє основні причини летальності: пізня діагностика, тяжкий преморбідний фон, неадекватна антибактеріальна терапія. Проте завдяки раціональній патогенетичній терапії смерть настала лише через 5 діб, тоді як у непрофільних стаціонарах усі хворі загинули протягом доби, що, судячи з даних історій хвороби, частково пов'язаноіз недостатньо адекватною патогенетичною терапією. Якщо порівнювати летальність при гнійних менінгітах різної етіології за один і той же період часу в умовах одного лікувального закладу (КІБ № 2), то при HIB-менінгіті вона склала 2,8%, при менінгококовому менінгіті - 6%, а при пневмококовому менінгіті - 17%, т. е. щодо прогнозу життя HIB-менингит протікає найбільш доброякісно. У той же час 8,5% дітей виписалися зі зниженням слуху, 13,4% з атаксією та іншими залишковими явищами.

Як видно з наведеної вище історії хвороби, HIB-менінгіт часто виникає на несприятливому преморбідному фоні, відміченому у 72% хворих. У більшості випадків (62%) відзначалися важкі органічні ураження ЦНС з гіпертензійним і судомним синдромами, відставанням у розвитку, парезами тощо. 3% відповідно. Причому ураження ЦНС при пневмококовому менінгіті були травматичного походження. Часті ГРЗ спостерігалися у 52% хворих.

Початок хвороби у хворих на HIB-менінгіт був гострим, але появі явних клінічних симптомів менінгіту часто передувала помірна лихоманка тривалістю від 1-2 до 5-7 днів, що супроводжувалася катаральними явищами з боку ВДП. У 51% хворих спочатку діагностувалися ГРВІ, пневмонія, катаральний отит, гайморит. У 6,8% хворих на лихоманка супроводжувалася диспептичними явищами, у них діагностувалася гостра кишкова інфекція.

Поразка респіраторного тракту - характерний прояв HIB-інфекції, причому воно відрізнялося від таких при менінгококовій та пневмококовій інфекціях. Відсутність ознак менінгіту в ранні терміни хвороби, а також недооцінка такихсимптомів, як повторне блювання, судомна готовність, загальмованість, сонливість, спричинили пізні терміни госпіталізації хворих.

Так, загалом середні терміни госпіталізації склали 3,1±0,17 діб (при пневмококовому менінгіті — 3,5±0,21 доби, при менінгококовому — 1,8±0,16).

Терміни госпіталізації хворих (табл. 3), спрямованих безпосередньо до КІБ №2, становили 2,3 доби, тобто були достовірно меншими. Звичайно, це стосується дітей з найбільш яскравою клінікою. Більше половини дітей переводилися до КІБ № 2 з інших стаціонарів або лікувалися в них, у більшості з них виникали проблеми з діагностикою. Якщо госпіталізацію протягом перших двох днів хвороби умовно визнати своєчасною, то можна зазначити, що до профільної лікарні у ці терміни госпіталізовано 67,4%, тобто 2/3 хворих, тоді як інші стаціонари — лише 21,8% пацієнтів. Таким чином, проблеми з діагностикою HIB-менінгіту призводять до істотно пізнішої госпіталізації хворих, ніж при менінгококовому менінгіті. Терміни госпіталізації позначалися не тільки на кінець хвороби, але й на тривалість лікування. У госпіталізованих у перші дві доби вона склала 25±0,3 доби, після 3-го дня - 32,5±1,3 діб (р 3, Б - 0,8% о. Р-ція Панді ++. У мазку 91% нейтральний і 9% лімф.Загальний аналіз крові: Нв - 100, Ер. - 3,9, L - 14,2, н - 30, С - 40, Л - 27, М - 3, ШОЕ - 48 .

З надходженням антибактеріальна терапія проводилася левоміцетину сукцинатом 100 мг/кг.

20.08 одержано бактеріологічне підтвердження діагнозу. З крові виділено HIB, чутливу до левоміцетину. Враховуючи лихоманку, що триває, інтоксикацію, розвиток судомного синдрому, наростання лейкоцитозу крові до 25 тис., що зберігаються патологічні зміни в лікворі, булапроведено заміну левоміцетину лонгоцефом (100 мг/кг на добу). Температура нормалізувалася на 10-ту добу лікування лонгоцефом, регресувала загальномозкова та осередкова симптоматика. Судоми не поновлювалися. При люмбальній пункції 29.08 та 8.09 виявлено лімфоцитарний плеоцитоз. Надалі стан був задовільний, виписаний додому 15.09.

При обстеженні 16.10: цитоз – 21, білок – 0,3 г/л, у мазку – 100% лімфоцитів.

Даний випадок ілюструє особливості перебігу HIB-менінгіту (пізніша поява менінгіальних симптомів, тривала лихоманка на тлі ефективної антибактеріальної терапії та недостатня ефективність лікування левоміцетином, незважаючи на чутливість до нього виділеного штаму HІВ).