Хірург Володимир Мішалов Через проколи в черевній стінці ми можемо одночасно видалити жовчний
У європейських країнах та США 80 відсотків операцій на органах черевної порожнини виконуються за допомогою лапароскопа. Київські лікарі вже роблять такі втручання навіть пацієнтам, яких привозить карета швидкої допомоги
«Захворівши, людина зазвичай готова скільки завгодно ковтати пігулок, аби не йти на операцію. До хірургів такі пацієнти потрапляють в останній момент, коли терпіти біль просто неможливо. «Три з чотирьох осіб вступають до нас до лікарні не на планову операцію, а під час нападу, — каже керівник хірургічного центру Олександрівської клінічної лікарні Києва, завідувач кафедри хірургії № 4 Національного медичного університету імені О. О. Богомольця доктор медичних наук професор Володимир Мішалов. — Отже, рішення, що робити, хірург має ухвалити дуже швидко. Симптоми мало відрізняються – сильний біль у животі, нудота, запаморочення. А маскуватися під ними можуть різні хвороби: запалення жовчного міхура, апендицит, кишкова непрохідність, розрив кісти яєчника, ниркова колька та інші». Якщо без операції не обійтися, лікар повідомляє пацієнту, яким методом скористається - лапароскопічним (виконаним через проколи) або відкритою операцією. Чи повинен пацієнт підписувати згоду на хірургічне втручання? У яких випадках хірург одразу оперує два чи три органи? Як виконують операції пацієнтам із атеросклерозом? На ці та інші питання під час прямої лінії відповів хірург Володимир Григорович Мішалов.
«Величезну кісту селезінки нам вдалося прибрати, не роблячи розріз»
- Доброго дня, турбує Інна Сергіївна з Києва. Лікарі рекомендують менівидалити жовчний міхур, тому що в ньому каміння. Я вже викликала швидку, коли був напад болю. Крім того, виявили кісту яєчника, яку теж треба видалити. Чи можна вирішити всі проблеми під час однієї операції?
— Якщо є каміння у жовчному міхурі та невелика кіста яєчників, звичайно, треба лапароскопічним шляхом одночасно зробити холецистектомію та прибрати кісту. Можна відразу ж виконати і апендектомію (якщо, наприклад, відросток неодноразово запалювався, є спайковий процес). Тривалість операції збільшується лише на 20-30 хвилин. Це класичний варіант: миттєво видаляються жовчний міхур, апендикс та кіста яєчника. Якщо у такого пацієнта невелика грижа на передній черевній стінці, відразу вшиваємо її, але тільки при плановій операції.
Оперувати велику грижу теж можна лапароскопічно: у місці, де є випинання, вшивається спеціальна сітка з інертного матеріалу, яку кріплять кліпсами. Згодом сітка проростає тканинами і абсолютно не турбує людину.
- Здрастуйте, дзвонить Олена з Бердянська. Мені призначили операцію видалення жовчного міхура. Збираються розрізати, як завжди. При цьому хірург запевняє, що так надійніше, ускладнень менше. Каже, що за лапароскопії лікар може щось не помітити
Наприклад, у нас робиться 350 лапароскопічних операцій на рік. Три чверті пацієнтів надходять за «швидкою». Виконуємо в основному видалення жовчного міхура, кіст, апендикса. Користуємося цим методом при прободній виразці шлунка (якщо немає поширеного перитоніту), при панкреанекрозі підводимо трубочку до підшлункової залози, щоб через неї доставляти ліки, і далі лікуємо консервативно.
Вчора я виконав таку складну лапароскопічну операцію: у дівчини (їй 24 роки) була величезнакіста селезінки. Зробили комп'ютерну томографію, визначили розміри кісти (15 на 10 та 12 сантиметрів), тобто об'ємом 300-400 мілілітрів. Вона була гнійною, з безліччю спайок, мабуть, утворилася багато років тому, коли через травму стався надрив селезінки. Хоча довжина самого органу 12-14 сантиметрів, а товщина – два-три. Словом, селезінку треба було видаляти. Стали вирішувати, який спосіб краще застосувати. Один із родичів дівчини сказав: «Навіщо потрібна лапароскопія? Хірург краще все побачить, коли розріже! А мені просто стало шкода «кромсати» дівчину — адже в мене така ж дочка. Виконали нашою бригадою лапароскопічну операцію. Все пройшло відмінно.
- Зараз з'явилися лапароскопічні операції з одним доступом через пупок. Ви не робите такі?
- Поки немає. У травні цього року я бачив показову операцію у київській лікарні №18. Звичайно, це дуже хороша справа, але треба придбати спеціальне обладнання.
«Чим краще пацієнта обстежено, тим менше «випадкових знахідок» чекає хірурга під час операції»
- Доброго дня! Дзвоню з Обухова Київської області. Декілька років тому моїй тітці робили операцію на кишечнику і виявили, що у неї фіброміома. Заодно видалили матку. Ми навіть до суду хотіли подати на хірурга. Як так може бути, щоб лікар без відома пацієнта видаляв те, що йому заманеться?
— Питання дуже серйозне. Чим гірша людина обстежена, тим більше у хірурга «випадкових знахідок». Ваша тітка не знала, що в неї фіброміома?
- Ні.
— Думаю, якщо фіброміома все ж таки була, то хірург стояв перед вибором: залишити новоутворення, щоб потім провести другу операцію, або позбавити від нього жінку під час одного втручання. Мабуть, він вибрав друге. Зазвичай, коли хірург іде на комплекснуоперацію він спочатку повинен обстежити пацієнта і сказати йому заздалегідь, що збирається робити. Або ж треба попереджати про можливі несподіванки. Наприклад, потрібно видалити пухлину товстого кишечника, але ми не знаємо, чи є метастази в печінці. Краще сказати, що ми на 99 відсотків впевнені, що метастазів немає, печінка не пошкоджена, — так показують дані дослідження. Але якщо під час операції побачимо метастаз, як кажуть, на власні очі, то зробимо термокоагуляцію, ультразвукову чи лазерну коагуляцію. Пацієнт має погодитись з такою пропозицією.
Буває, «швидкою» потрапляють хворі з кишковою непрохідністю. Не завжди є можливість одразу виконати всі необхідні обстеження – скажімо, комп'ютерну томографію, колоноскопію та інші. В цьому випадку треба якнайшвидше оперувати. А під час втручання знаходиш пухлину. Що робити – видаляти її чи ні? Звісно, видаляти. Але ще перед операцією, розмовляючи з пацієнтом, ми попереджаємо: якщо виявимо пухлину, то її видалимо.
- Пацієнт підписує якісь документи чи це усна домовленість?
— У нашій країні немає закону, який би обговорював і захищав права лікаря та права пацієнта. Теоретично на кожну операцію має бути підписана згода двох сторін, як у багатьох європейських країнах. Це намагаються вводити у деяких клініках. Певною мірою така угода рятує лікарів, скажімо, якщо родичі почнуть видавати якісь претензії.
Коли я бував за кордоном, неодноразово бачив поінформовану згоду на оперативне втручання. Чим більша клініка, тим докладніше лікар розповідає пацієнтові — і показує, адже є відповідні комп'ютерні технології, — що саме і як виконуватиме під час втручання. Лікарпопереджає і про те, які можливі ускладнення. Бачив я й таку поінформовану згоду, яка з усіма малюнками займала кілька сторінок, – її підписує пацієнт. Тому в західних клініках немає такої кількості претензій на роботу хірургів, як у нас. Хоча, щиро кажучи, у нас вони багато в чому обґрунтовані. Мені не раз доводилося їздити Україною, розбиратися з подібними скаргами. Бувають страшні ситуації. Та й ваша газета про такі випадки пише досить часто.
— Здрастуйте. Мене звуть Галина Іванівна, мешкаю у Харкові. У мене був період у житті, коли я дуже одужала, а потім схудла на нервовому ґрунті. Нині живіт обвис, а це виглядає дуже неестетично. Що порадите?
— Зверніться до нашого відділення пластики (до речі, одне з перших, що почали працювати в Україні). Ми займаємося і абдомінопластикою - прибираємо обвислий живіт. Насамперед жир накопичується на животі. Треба висікти шкіру, підшкірну клітковину, зробити косметичний шов. Таких операцій виконуємо чимало.
Ще використовуємо ліпосакцію: під шкіру вставляється інструмент, і жир спочатку руйнується ультразвуком, потім відсмоктується. Наразі з'явилися спеціальні препарати, які вводяться точково, та жирові клітини руйнуються. Вважається, що клітини, що залишилися, накопичують набагато менше жиру. Усі ці методи можна застосовувати, але у кожного вони дають різні результати. І все одно людина має перебудувати свій спосіб життя, подолати апетит, змінити структуру харчування, запровадити фізичні навантаження та привести себе у форму. Інакше жир в одному місці приберемо, а в інших він накопичуватиметься.
«Якщо судини ніг перекриті бляшками холестеринів, треба обстежити серце і сонну артерію»
- Доброго дня, це «ФАКТИ»? Турбує Сергій Дмитрович,Дніпропетровськ. У мене ноги відмовляють: пройду 50 метрів та зупиняюся. Зробили УЗД судин ніг, а там якісь бляшки. Їх треба видаляти?
- Скоріше за все так. Але те, що в судинах ніг є бляшки холестерину, говорить про таке системне захворювання, як атеросклероз. Очевидно, багато років у вас холестерин був підвищений, відкладався на стінках судин. Хвороба могла вразити судини серця, голови та шиї, нирок, тому їх треба обов'язково дослідити. Операцію на судинах ніг можна буде робити лише у тому випадку, якщо з'ясується, що решта судин у порядку. Якщо, наприклад, сильно звужена сонна артерія (понад 70 відсотків), то під час операції є ризик, що кров погано надходитиме в мозок. А це загрожує ішемічним інсультом. Лікар має ухвалити рішення, переглянувши результати обстежень. Можливо, знадобиться кілька етапів: спочатку відновити прохідність сонної артерії, а потім думати про операцію на ногах. За кордоном лікарі так і чинять. Ми також намагаємося враховувати весь комплекс проблем. За допомогою препаратів та способу життя треба знижувати рівень холестерину, обов'язково відмовитись від куріння. А для хірургічного лікування широко використовуються щадні ендоваскулярні (внутрішньосудинні) методи, судинна хірургія.
Якщо, наприклад, уражені коронарні судини серця та судини кінцівок, першим етапом виконують стентування коронарних судин. Поєднуються різні методи. Такі оперативні втручання має планувати і виконувати той самий хірург, якщо думати про кінцевий результат — здоров'я людини. Це краще, ніж ганяти пацієнта від фахівця до фахівця.
- Здрастуйте, це Юрій Антонович із Києва. Знайома зламала шию стегна, два місяці була у гіпсі, а померла через тиждень після того, як зняли гіпс. Просто втратиласвідомість - і все. Говорили, що це через тромб, що відірвався, який перекрив легеневу артерію. Невже не можна було вчасно помітити цей тромб, щось зробити? Мені доводилося чути про кава-фільтри — пастки для тромбів.
Для людини, яка отримала травму кінцівки і довго перебуває без руху, особливо важливо приймати препарати, які розріджують кров і відновлюють судинні стінки, пошкоджені через перелом. На жаль, ці ліки поки що дорогі, але зарекомендували себе добре. Важливо також виконувати хоча б мінімальні рухи — працювати пальцями, гомілковостопним суглобом, користуватися міостимуляторами. Потім, після зняття гіпсу, треба обов'язково зробити УЗД судин та перевірити, чи не утворилися тромби.
- Добрий день, турбує Віра Іванівна із Сімферополя. Мені 56 років. Почуваюся непогано, але холестерин підвищений. Мої ровесниці вже мають проблеми: у однієї тиск високий, у другої кардіограма погана. Мені ж не хочеться хворіти. Як довше зберегти судини у нормальному стані?
- Підвищений холестерин – це погано. І якщо поки що вам ще не ставлять діагноз атеросклероз, є можливість лікуватися без ліків. Дуже важливо постійно рухатися, проходити не менше п'яти кілометрів на день, давати щонайменше годину гарного навантаження при нашому сидячому способі життя. Адже у хірургів він теж малорухливий: чи сидиш, чи стоїш. Який важливий спосіб життя, я зрозумів, коли вже набрав зайву вагу. Останні півроку я займаюся щодня півтори години: тренажери, велосипед, силові вправи. А раніше вважав, що мені не вистачає часу Про те, що не можна курити та зловживати спиртним, гадаю, вам і говорити не варто. А от харчування має бути правильним. Потрібно не переїдати, залишаючись трохи голодним, з'їдати в день овочів іфруктів п'ять-шість порцій (кожна - це жменя, те, що міститься в двох руках), не обмежувати себе в питво - саме з рідиною виводяться шлаки. Багато рекомендують середземноморську дієту: більше риби та продуктів моря, оливкова олія, овочі.
В принципі, можна їсти все. Але у кожного свої особливості обмінних процесів і їх треба враховувати. Існує шкала відповідності зростання та ваги. Важливий показник - коло талії. Численні дослідження довели: якщо вона становить понад сто сантиметрів, то ймовірність інфаркту міокарда та інсульту значно зростає. Ми навіть по фігурі вже можемо судити про те, які хвороби чатують на людину. Наприклад, що тонша у жінки талія і більше стегна, то довше вона проживе, бо жир, накопичений ззаду, не такий небезпечний, як сальник — жир у черевній порожнині. Загалом люди виробили масу корисних рекомендацій щодо здорового способу життя. Треба тільки їм слідувати.