Хірургічне лікування метастатичного раку прямої кишки із синхронним ураженням печінки,

У ІІ групі 3 (15%) пацієнтам резекція печінки не проведена через прогресування захворювання на фоні проведення НПГТ (р=0,06). Термін спостереження хворих становив від 5 до 42 міс. За період проведення ПХТ у групах не відзначено проявів токсичності вище за III ступінь.

Зареєстрований загальний рівень рецидивів захворювання був вищим у групі I (50,0%) порівняно з групою II (38,1%) (р=0,63). Медіана загального виживання пацієнтів після етапних резекцій склала 32 міс, тоді як у групі I не досягнута. При аналізі безпосередніх результатів хірургічного лікування у 12 (29,3%) випадках зафіксовано ранні ускладнення різного ступеня виразності; їх частота обох групах у відсутності статистично значимого відмінності (р=0,56) (табл. 2). У групах I та II цей показник становив відповідно 33,3 та 25% (р=0,56). Аналіз отриманих даних не показав статистично значущої різниці за рівнем ранніх післяопераційних ускладнень у групах порівняння згідно з шкалою Clavien - Dindo (Grade II; IIIa; IIIb; IVa), які склали 4,7; 14,3; 9,5; 4,7 та 10; 10; 5; 0% відповідно у групах I та II. У групах не зареєстровано післяопераційну летальність.

Таблиця 2. Результати хірургічного лікування пацієнтів із СМ-РПК у групах I та II

Найбільш серйозні ускладнення (Clavien - Dindo Grades IIIb, IVa) відзначали у пацієнтів групи I, у яких було видалено більше 40% паренхіми печінки (гемігепатектомія + сегмент/секція). Слід зазначити, що у 3 (14,3%) хворих групи I розвинулася часткова неспроможність товстокишкового анастомозу в ранньому післяопераційному періоді, чого не зареєстровано у групі ІІ (р=0,21) (рис. 1).

метастатичного

Згідно з данимипатогістологічного дослідження R0-резекція печінки була досягнута у 39 (95,2%) хворих, R1 - у 2 (4,8%). За даними заключного патогістологічного дослідження, у всіх пацієнтів, у яких підтверджено R0-резекцію, дотримано межу резекції не менше 10 мм.

Час перебування в стаціонарі хворих після етапних резекцій був тривалішим - сумарно 21,8 ± 2,2 ліжко-дня, тоді як при комбінованих резекціях - 12,3 ± 1,6 ліжко-дня (р = 0,02). Тривалість оперативного втручання групи комбінованого хірургічного підходу становила 316,3±10,3 хв і була значно менше проти групою II — 497,7±19,2 хв (р 4 сегментів) резекції печінки. Слід припустити, що розвитку неспроможності товстокишкового анастомозу сприяє гостра печінково-клітинна недостатність того чи іншого ступеня виразності у ранньому післяопераційному періоді. Остання сприяє порушенню ендотеліального механізму регуляції судинного русла кукси прямої кишки [3].

Важливим фактором, що суттєво впливає на ризик розвитку ускладнень, є функціональний резерв залишкової печінкової паренхіми, при зменшенні якого суттєво посилюється тяжкість післяопераційних ускладнень. Аналізуючи цілу низку прогностичних факторів (онкомаркери, кількість вогнищ, вростання в судини та протоки, вік, наявність первинної пухлини), слід констатувати, що тільки «малий» обсяг (≤3 сегментів) паренхіми, що залишається, може обмежити показання до радикального лікування метастазів у печінці.

Тривалість оперативного втручання, економічну ефективність та післяопераційну смертність рідко аналізують у науковій літературі. Згідно з отриманими нами результатами етапні резекції достовірно збільшували (р 4 сегментів) у групі І. Тому при плануванніподібних втручань слід проводити дуже ретельний відбір пацієнтів. Виконання комбінованих хірургічних втручань при М-РПК повинно ґрунтуватися на мультидисциплінарному підході, що включає прецизійну діагностику як поширеності первинної пухлини, так і ступеня метастатичного ураження печінки, що в першому випадку дозволить виконати сфінктерозберігаючі операції, а в другому дасть можливість провести радик. РПК.

Висновки

Лікування пацієнтів з М-РПК слід проводити у спеціалізованих центрах, де можливо здійснити мультидисциплінарний підхід.

Комбіновані (одноетапні) резекції у хворих на СМ-РПК дозволяють досягти кращих результатів загальної 3-річної виживаності в порівнянні з двоетапними резекціями. Проведення радикального лікування шляхом одноетапної операції покращує якість життя пацієнтів, зменшує термін стаціонарного лікування.

Комбіновані резекції, що включають видалення первинної пухлини та резекцію печінки (4 сегментів), можуть виконуватися з біологічно допустимими рівнями післяопераційних ускладнень як при комбінованому, так і при етапному хірургічному підході з умовою дотримання індивідуалізації лікування.

Список використаної літератури

1. Стандарти діагностики та лікування онкологічних хворих. Покарання МОЗ України № 544 від 17.09.07; №645 від 30.07.10; №247 від 29.04.11. (http://www.unci.org.ua/standarts1.html).

2. Федоренко З.П., Михайлович Ю.Й., Гулак Л.О. та ін. (2013) Рак в Україні, 2011-2012. Захворюваність, смертність, виживаність, показники діяльності онкологічної служби. Бюл. Нац. канцер-реєстр України, 14. 124 с.

3. Шатрова Н.А. (2012) Прогнозування, профілактика та лікування неспроможності товстокишковиханастомозов. Автореферат дисертації на пошук ученої кандидата медичних наук. 20 с.

4. Бенуа С. (2007) Рекомендації для клінічної практики. Терапевтичний вибір при раку прямої кишки. Як лікувати рак прямої кишки з синхронними метастазами? Гастроентерол. Clin. Biol., 31: 1S75–1S80.

5. Бустром С.Ю., Васілікі Л.Т., Нагорні Д.М. та ін. (2011) Синхронна резекція прямої кишки та печінки метастатичного захворювання прямої кишки. J. Gastrointest. Surg., 15(9):1583–1588.

[PubMed] 6. Каталано О.А., Сінгх А.Х., Аппот Р.Н. та ін. (2008) Судинні та біліарні варіанти в печінці: наслідки для хірургії печінки. Радіографія, 28 (2): 359–378.

7. Чіаппа А., Бертані Е., Макуучі М. та ін. (2009) Неоад'ювантна хіміотерапія з наступною гепатектомією для первинно резектабельних метастазів колоректального раку в печінку. Гепатогастроентерологія, 56: 829–834.

[PubMed] 8. Дімітруліс Д., Нікітеас Н., Трупіс Т. та ін. (2010) Роль хірургічного втручання при колоректальному метастазуванні печінки: занадто рано чи занадто пізно? World J. Gastroenterol., 16(28): 3484–3490.

[PubMed] 9. Dupre A., Gagnière J., Chen Y., Rivoire M. (2013) Лікування синхронних колоректальних метастазів у печінку. Бик. Рак, 100 (4): 363–371.

[PubMed] 10. Фолпрехт Г., Гроті А., Альбертс С. та ін. (2005) Неоад'ювантне лікування неоперабельних колоректальних метастазів у печінку: кореляція між реакцією пухлини та частотою резекції. Енн Oncol., 16(8):1311–1319.

11. González H.D., Figueras J. (2007) Практичні питання щодо метастазів колоректального раку в печінці: загальні принципи лікування. HPB (Оксфорд), 9(4): 251–258.

[PubMed] [Перехресне посилання] 12. Герман Дж., Мессерсміт В., Су В.В. та ін. (2010) Критерії доцільності ACR: рак прямої кишки з метастатичним захворюванням при появі. Curr. Пробл. Рак, 34: 201–210.

[PubMed] 13. Джонс Р.П., ДжексонР., Данн Д.Ф.Дж. та ін. (2012) Систематичний огляд і мета-аналіз подальшого спостереження після гепатектомії з приводу колоректальних метастазів у печінці. бр. J. Surg., 99(4): 477–486.

14. Джонс Р.П., Малік Х.З., Фенвік С.В., Постон Г.Дж. (2013) Періопераційна хіміотерапія резектабельних колоректальних метастазів у печінку: де тепер? EJSO; 39(8): 807–811.

15. Маккензі С.П., Варгас Х.Д., Еверс Б.М., Девенпорт Д.Л. (2014) Критерії відбору для комбінованої резекції метастазів у печінку при синхронному колоректальному раку: застереження. Міжн. J. Колоректальний. дис. [Epub перед друком]. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24414017).

16. Мінагава М., Ямамото Дж., Міва С. та ін. (2006) Критерії відбору для одночасної резекції у пацієнтів із синхронним метастазуванням печінки. Арк. Surg., 141 (10): 1006–1012.

17. Накано Х., Оуссулцоглу Е., Россо Е. та ін. (2008) Пошкодження синусоїда збільшує захворюваність після великої гепатектомії у пацієнтів з колоректальними метастазами в печінку, які отримують передопераційну хіміотерапію. Енн Surg., 247 (1): 118–124.

18. Павлідіс Т., Симеонідіс Н., Псаррас К. та ін. (2011) Сучасне хірургічне лікування метастазів колоректального раку в печінку. Hepatobiliary Pancreat Dis. Міжн.; 10: 243–247.

19. Адам Р., Паскаль Г., Кастейн Д. та ін. (2004) Прогресування пухлини під час хіміотерапії. Чи є протипоказання до резекції печінки при множинних колоректальних метастазах? Енн Surg., 240(6): 1052–1064.

20. Rubbia-Brandt L., Audard V., Sartorelli P. et al. (2004) Важка печінкова синусоїдальна обструкція, пов’язана з хіміотерапією на основі оксаліплатину у пацієнтів з метастатичним колоректальним раком. Енн Oncol., 15 (3): 460–466.

21. Сара Ю., Хаддад Р., Аль-Сухні В. та ін. (2011) Синхронна резекція прямої кишки та печінки метастатичного захворювання прямої кишки. Дж.Gastrointest. Surg., 15: 1583–1588.

22. Slupski M., Wlodarczyk Z., Jasinski M. et al. (2009) Outcomes of simultaneous and delayed resections of synchronous colorectal liver metastases. Can. J. Surg., 52(6): E241–E244.

23. Vassiliou I., Arkadopoulos N., Theodoso­poulos T. et al. (2007) Surgical approaches of resectable synchronous colorectal liver metastases: timing considerations. World J. Gastroenterol., 13(9): 1431–1434.

24. Viganò L., Karoui M., Ferrero A. et al. (2011) Locally advanced mid/low rectal cancer with synchronous liver metastases. World J. Surg., 35: 2788–2795.

25. Yoo P.S., Lopez-Soler R.I., Longo W.E., Cha C.H. (2006) Liver resection for metastatic colorectal cancer in the age of neoadjuvant chemotherapy and bevacizumab. Clin. Colorectal. Cancer, 6(3): 202–207.

Хірургічне лікування метастатичного раку прямої кишки із синхронним ураженням печінки

І.Б. Щепотін, О.О. Колеснік, А.В. Лукашенко, А.А. Бурлака, В.В. Приймак

Національний інститут раку, Київ

Резюме. Проведено порівняльний аналіз результатів лікування 41 хворого на синхронний метастатичний рак прямої кишки із синхронним ураженням печінки (сМ-РПК), яким за період із листопада 2008 р. по вересень 2013 р. у клініці Національного інституту раку виконали оперативні втручання. Пацієнти рандомізовані в групи комбінованого (група І — видалення первинної пухлини та віддалених метастазів одночасно) та етапного (група ІІ — видалення первинної пухлини та віддалених метастазів двома етапами) хірургічного лікування. Аналіз отриманих даних не показав статистично значущої різниці за рівнем ранніх післяопераційних ускладнень у групах порівняння згідно зі шкалою Clavien — Dindo (Grade II; IIIa; IIIb; IVa), які становили 4,7; 14,3; 9,5; 4,7та 10; 10; 5; 0% відповідно в групах І та ІІ. Не було зареєстровано післяопераційної летальності. Найбільш серйозні ускладнення (Clavien — Dindo Grades IIIb, IVa) були відмічені у пацієнтів групи І, у яких було видалено >40% паренхіми печінки (гемігепатектомія + сегмент/секція). У 3 (14,3%) хворих групи І діагностували часткову недостатність товстокишкового анастомозу в ранній післяопераційний період, чого не зареєстровано в групі ІІ (р=0,21). У групі етапних резекцій (група ІІ) загальна кумулятивна 3-річна виживаність становила 40,0%, при комбінованому хірургічному підході (група І) цей показник був достовірно вищий — 61,9% (р

Ключові слова: рак прямої кишки, синхронні метастази, комбінована етапна резекція печінки.

Surgical treatment of rectal cancer with synchronous liver metastasis

I.B. Shchepotin, Y.A. Kolesnik, A.V. Lukashenko, A.A. Burlaka, V.V. Pryimak

National Cancer Institute, Kyiv

Summary. Comparative analysis of treatment outcomes of 41 patients with metastatic rectal cancer with synchronous liver affection (sM-RC), who underwent surgical interventions in the clinic of the National Institute of Cancer from November 2008 to September 2013 was provided. The patients were rando­mized into the groups of combined (group I — resection of primary tumor and distant metastases simultaneously) and staged (group II — resection of primary tumor and distant metastases in two stages) surgical treatment. Obtained results analysis did not demonstrate statistically reliable difference in the level of early post-surgical complications in study groups according to Clavien — Dindo scale (Grade II; IIIa; IIIb; IVa) that was 4.7; 14.3; 9.5; 4.7 and 10; 10; 5; 0%, respectively, in the groups I and II. No post-surgicallethality був registered in the groups. The most serióus complications (Clavien - Dindo Grades IIIb, IVa) були reported in patients of group I that underwent excision of more than 40% of liver parenchyma (hemihepatectomy + segment/section). У 3 пацієнтів (14.3%) з групи I партійний колонічний анастомотичний лист розвивався в попередньому періоді; це не було зареєстровано в групі II (р=0.21). In staged resections group (group II) total cumulative 3-year survival був 40.0%, while at combined surgical approach (group I) this characteristic was reliably higher - 61.9% (р

Key words: rectal cancer, synchronous metastases, simultaneous and staged liver resections.