Хірургічне лікування ревматоїдного ураження гомілковостопного суглоба та суглобів стопи, Центр

У 70-90% пацієнтів, які страждають на ревматоїдний артрит, відзначається залучення суглобів стопи того чи іншого ступеня.

Гомілковостопний суглоб

У 70-90% пацієнтів, які страждають на ревматоїдний артрит, відзначається залучення суглобів стопи того чи іншого ступеня. У 15% їх ураження суглобів стопи виникає у дебюті захворювання. У 80% на пізніх стадіях захворювання уражається гомілковостопний суглоб, причому відзначається пряма залежність між тяжкістю ураження гомілковостопного суглоба і часом, що пройшов від початку захворювання на ревматоїдний артрит. Пацієнти скаржаться на біль, припухлість, деформацію і, зрештою, розвиток тугоподвижності гомілковостопного суглоба.

Для вирішення питання про тактику лікування зручно виділити три стадії процесу: синовіт, сухожильна дисфункція та ерозування суглобових поверхонь, прогресуюча деформація. На першій стадії виробляють синовектомію, на другій та третій стадіях – артродези та тотальне ендопротезування гомілковостопного суглоба.

Хірургічне лікування

Ризики, які необхідно враховувати під час планування хірургічного лікування:

  1. інфекційні ускладнення та уповільнене загоєння рани внаслідок застосування імуносупресивних та цитостатичних препаратів.
  2. васкуліти (є абсолютним протипоказанням до оперативного лікування)
  3. поганий стан шкіри та м'яких тканин у місці розрізу

Операції на стопі та гомілковостопному суглобі проводяться в умовах знекровлення операційного поля для оптимальної візуалізації анатомічних структур.

Синовектомія

Показання: наполегливі синовіти, які не піддаються медикаментозному лікуванню.

Синовектомія може бути виконана як хірургічно, так і шляхом внутрішньосуглобового введення b-радіоактивних препаратів.

Хімічна або радіоактивна синовектомія.

Мета: викликати регрес гіпертрофії синовіальної оболонки та контролювати кровотечу.

Даний вид синовектомії може бути застосований у тих випадках, коли хірургічне втручання протипоказане.

Хірургічна синовектомія (відкрита чи артроскопічна).

Відкрита синовектомія гомілковостопного суглоба.

  1. два шкірних розрізи: передній та задньолатеральний (техніка Морі)
  2. доступ до суглоба з переднього розрізу здійснюється між сухожиллями довгого розгинача пальців та довгого розгинача першого пальця. Необхідно візуалізувати тильну артерію стопи та глибокий малогомілковий нерв, які відводяться в медіальний бік.
  3. доступ до суглоба із заднелатерального розрізу здійснюється між сухожиллями малогомілкового м'яза та довгого згинача пальців. Малогомілкова артерія та литковий нерв відводяться латерально.
  4. виробляються повна капсуло-і синовектомія включаючи область дистального міжгомілкового синдесмозу та завороти великогомілково-таранного суглоба.

У післяопераційному періоді здійснюють гіпсову іммобілізацію протягом 1 тижня, потім починають активні рухи в суглобі. З 2 по 4 тижні рекомендується носіння шини вночі.

Артроскопічна синовектомія гомілковостопного суглоба.

  1. використовують передньомедіальний, передньолатеральні та задньолатеральні артроскопічні доступи
  2. необхідно використовувати дистракцію суглоба (переважно неінвазивну) та високошвидкісну припливно-відточну систему
  3. Дебридмент здійснюють за допомогою шейвера, починаючи з передніх відділів

УПісляопераційний період застосовують дренування суглоба протягом 1-2 діб, а також компресійне бинтування в поєднанні з використанням задньої гіпсової лонгети протягом 1 тижня з моменту операції.

Нові напрямки у здійсненні синовектомій:

  1. використання джерел електромагнітного випромінювання
  2. лазери: використання розсіяного лазерного випромінювання дозволяє впливати на велику поверхню і виключити глибоке ушкодження на тканині.
  3. радіочастотне випромінювання: вплив змінним довгохвильовим потоком викликає рух електронів і молекулярне тертя, що зрештою призводить до денатурації тканини.
  4. фотодинамічна синовектомія: використання хімічних речовин, тропних до синовіальної оболонки, які активуються світлом певної довжини хвилі та руйнують синовію.

Артродез гомілковостопного суглоба.

В даний час артродез є «золотим стандартом» у лікуванні ревматоїдного ураження гомілковостопного суглоба.

  1. можливість корекції деформації
  2. можливість уникнути переднього доступу
  3. одномоментне хірургічне втручання, результат якого не погіршується з часом

  1. вплив на швидкість руйнування сусідніх суглобів
  2. вплив на ходу та утримання рівноваги

Показання до операції: виражена деформація суглоба з великою кістковою деструкцією.

Показання: виражена деформація суглоба, кістозні зміни, що потребують кісткової пластики.

  1. Латеральний доступ
  2. малогомілкова кістка може бути використана як кістковий трансплантат або збережена як латеральна опора
  3. синовектомія, видалення хряща з великогомілкової та таранної кістки разом із замикальноюплатівкою. Знову сформовані поверхні повинні бути конгруентними і щільно стикатися між собою.
  4. введення гвинтів, за винятком попадання в підтаранний суглоб. При цьому стопа встановлюється під кутом 90 градусів до осі гомілки, кістка п'яти приймає нейтральне положення. Оптимальним є запровадження 3-х гвинтів діаметром 6 мм. або більше. 1-й гвинт пробачиться через латеральну частину великогомілкової кістки паралельно малогомілкової в шийку таранної кістки. Другий гвинт проводиться в тарану кістку через медіальну частину великогомілкової кістки. Третій гвинт вводиться через задній край великогомілкової кістки в тіло таранної кістки по серединній лінії. За потреби використовується кістковопластичний матеріал.
  5. пошарове ушивання рани

ходіння в гіпсовій пов'язці протягом 6 тижнів з моменту операції без навантаження на ногу, потім протягом 3 тижнів з дозованим навантаженням. Протягом наступних 3-х місяців ходіння у взутті з жорсткою підошвою та фіксованим гомілковостопним суглобом.

Показання: деструкція гомілковостопного та підтаранного суглобів з вираженою деформацією.

На даний момент операцією вибору є створення артродезу за допомогою ретроградного інтрамедулярного штифта.

  1. Довгий розріз по латеральній поверхні гомілковостопного суглоба з дугоподібним закругленням над таранним синусом.
  2. видалення залишків хряща
  3. канюльована напрямна спиця вводиться на 1 см. ззаду від п'ятково-кубоподібного суглоба і проводиться через гомілковостопний суглоб
  4. Розробка за допомогою рімерів каналу (на 1 мм. ширше, ніж обраний штифт).
  5. Введення штифта
  6. Проксимальне та дистальне блокування

Тотальне ендопротезування гомілковостопного суглоба

  1. переважна поразкагомілковостопного суглоба з мінімальною деформацією.
  2. Нейтральна установка заднього та середнього відділів стопи
  3. деформація у фронтальній площині менше 20 градусів
  4. достатній передопераційний обсяг рухів у суглобі

  1. активний інфекційний процес або остеомієліт
  2. відсутність малогомілкової кістки
  3. статичні деформації гомілковостопного суглоба
  4. Поганий стан м'яких тканин

  1. використання переднього доступу через сухожильну піхву довгого розгинача першого пальця, що дозволяє уникнути пошкодження передньої великогомілкової артерії та глибокого малогомілкового нерва
  2. великогомілковий компонент повинен спиратися на передній і задній кортикальні шари, щоб уникнути його просідання у хворих з вираженим остеопорозом

Ревматоїдна поразка заднього та середнього відділу стопи.

Задній відділ стопи:

  1. біль, що локалізується в навколочовновій ділянці і посилюється при навантаженні
  2. Внаслідок кісткової деструкції у підтаранному суглобі відзначається вальгусна установка заднього відділу стопи. Виражена вальгусна установка кістки п'яти призводить до синдрому зіткнення в області зовнішньої кісточки і, як наслідок, до больового синдрому. Залучення до патологічного процесу таранно-човноподібного суглоба призводить до підвивиху головки таранної кістки у підошовну та медіальну сторони. Патологічну установку стопи необхідно оцінювати у вертикальному положенні.
  3. набряк та синовіт суглоба

Середній відділ стопи:

  1. біль на тильній або підошовній поверхні стопи
  2. набряк у ділянці суглоба Лісфранка
  3. ущільнення поздовжнього склепіння стопи

Для оцінки ступеня ураження суглобів та вибору адекватного методу лікуваннянеобхідно робити рентгенографію гомілковостопного суглоба та стопи з навантаженням (пацієнт знаходиться у вертикальному положенні).

Лікування.

Синовектомія у дорослих малоефективна (на відміну від пацієнтів із ювінільним ревматоїдним артритом). Може бути використана при ізольованих теносиновітах. Можлива синовектомія області таранного синуса за допомогою артроскопічної техніки.

Артродези заднього відділу стопи.

Артродез є золотим стандартом у лікуванні хворих з ревматоїдним ураженням середнього та заднього відділів стопи.

  1. Первинне ураження підтаранної та таранно-човноподібної областей
  2. Неефективність застосування консервативного лікування
  3. Прогресивна втрата функції внаслідок больового синдрому, деформації та нестабільності у суглобах. Необхідно пам'ятати про те, що:

При тривалому існуванні деформації латеральне зміщення кістки п'яти призводить до синдрому зіткнення із зовнішньою кісточкою і залучення в процес гомілковостопного суглоба.

Формування спонтанного анкілозу в суглобах стопи при ревматоїдному артриті відбувається дуже рідко

Найчастіше формується вальгусне та еквінусне положення стопи, тому може знадобитися втручання не тільки на кістках, а й на сухожильному апараті.

Оперативне лікування деформації стопи повинне, по можливості, проводитися після ендопротезування великих суглобів.

  1. судинні захворювання
  2. незадовільний стан шкірних покривів

  1. Положення пацієнта на спині
  2. Поздовжній розріз шкіри медіальне сухожилля переднього великогомілкового м'яза
  3. Видалення залишків хряща з обох боків суглоба, розсвердлювання субхондрального шару кістки
  4. Для створення артродезувикористовуються гвинти діаметром 4.0 мм (краще канюльовані) Гвинт проводиться через човноподібно-клиноподібний суглоб у шийку таранної кістки. При вираженому остеопорозі може знадобитися застосування шайби.

  1. 2 тижні гіпсова лонгета (до зняття швів) без навантаження на оперовану кінцівку
  2. 4 тижні гіпсова пов'язка без навантаження на оперовану кінцівку
  3. 4 тижнів ходьба в гіпсовій пов'язці або ортезі з навантаженням.

  1. Дугоподібний шкірний розріз від верхівки зовнішньої кісточки до основи четвертої плюсневої кістки
  2. Виділення короткого розгинача пальців, формування клаптя з дистальною основою для доступу до таранного синуса.