Хірургія геморагічного інсульту - Банк рефератів, творів, доповідей, курсових і
Володимир КРИЛОВ, завідувач кафедри нейрохірургії та нейрореанімації, член-кореспондент РАМН.
Олексій МУРАШКО, професор кафедри.
Володимир ДАШ'ЯН, помічник кафедри.
Московський державний медико-стоматологічний університет
Раціональний відбір хворих та мініінвазивні технології скорочують післяопераційну летальність у 2, 3 рази
Вибір методу лікування залежить від характеру крововиливу та тяжкості стану хворих. Залежно від розташування крововиливу гематоми поділяють на путаменальні, таламічні, субкортикальні. Тала-мічні крововиливи розташовані медіальніше внутрішньої капсули, путаменальні - латеральніше. Субкортикальні, або лобарні, крововиливи розташовані близько від кори великих півкуль і часто не поширюються за межі однієї частки мозку. При поширенні путаменального чи таламічного крововиливу на внутрішню капсулу говорять про змішаний характер гематоми. Окремо виділяють крововиливи в мозок і варолієвий міст. Найчастіше зустрічаються путаменальні крововиливи – у 54% випадків. Субкортикальні крововиливи виявляють у 17% хворих, таламічні - у 14%, мозочкові - у 8% і мостові - у 7% хворих.
Основна мета хірургічного лікування хворих на геморагічний інсульт (ГІ) полягає в максимально повному видаленні згустків крові з мінімальним пошкодженням навколишньої паренхіми мозку з метою зменшення мас-ефекту, збільшення регіонального мозкового кровотоку, зниження локального та загального внутрішньочерепного тиску, зменшення вивільнення з гематоми нейротоксичних речовин.
Проведення раннього хірургічного лікування хворих з ГІ спрямоване на усунення мас-ефекту гематоми та покращення кровотоку вперигематомної області. Чим раніше виконано операцію, тим кращий результат. Проте відомо і про позитивний ефект операцій, проведених навіть на 3-4 тижні після крововиливу. Подібна тактика також має під собою основу у світлі сучасних знань про патогенез перигематомного набряку, що викликається продуктами розпаду гематоми. Ставиться під сумнів лише необхідність операцій у перші 612 годин після крововиливу, коли найвищий ризик повторних кровотеч.
Хірургічне лікування показано при субкортикальній та путаменальній гематомі об'ємом понад 30 см3, що супроводжується дислокацією мозку та вираженим неврологічним дефіцитом; крововилив у мозок об'ємом більше 14 см3, що призводить до компресії IV шлуночка та/або оклюзійної гідроцефалії. Обговорюється доцільність хірургічного втручання при гематомах таламуса обсягом понад 10 см3 та гематомах стовбура, що супроводжуються грубим неврологічним дефіцитом.
До відбору хворих на операції необхідно підходити дуже ретельно, враховуючи загальну тяжкість стану. Операції у вкрай тяжких пацієнтів, для людей похилого віку або мають виражену соматичну патологію не виправдані, оскільки супроводжуються високою післяопераційною летальністю незалежно від методу операції. Впровадження мінімально інвазивних методів лікування розширило можливості нейрохірургів, дозволило оперувати хворих, яким раніше з різних причин відкриту операцію не проводили (глибинне розташування крововиливу, тяжкий стан пацієнта, соматична патологія, високий ризик загального знеболювання та продовженої ШВЛ та ін.). Абсолютним протипоказанням до хірургічного лікування є глибоке пригнічення свідомості (менше 7 балів за шкалою коми Глазго), відносними – вік понад 70-75 років, коагулопатія та інші тяжкісупутні захворювання (серцево-судинна, нирково-печінкова недостатність, цукровий діабет у стадії декомпенсації). Факторами, що зумовлюють несприятливий результат у хірургії інсультів, є максимальний діаметр гематоми більше 5 см або об'єм понад 80 см3, що супроводжуються розвитком коми, наявність масивного вентрикулярного крововиливу (більше 20 см3), поперечна дислокація мозку більше 8 мм, рецидивуючий.
Операції з приводу ГІ можна розділити на дві групи: рятувальні та функціональні. У першому випадку втручання спрямоване на усунення уражень життєво важливих структур мозку (ствола), у другому - функціонально важливих провідних шляхів, наприклад, внутрішньої капсули. Кордон між цими групами дуже приблизна. Невелика за обсягом гематома, що не викликає дислокації стовбура, може супроводжуватися грубим неврологічним дефіцитом внаслідок ураження пірамідного тракту, призводити до тяжкої інвалідизації хворого та розвитку численних ускладнень (пневмонія, пролежні, уросепсис, депресія та ін.), які часто є безпосередньою причиною. Тому багато функціональних операцій при ГІ в кінцевому рахунку можна розглядати як життєрятуючі.
Відкриті операції (краніотомія, енцефалотомія) показані у трьох випадках: при субкортикальних гематомах, гематомах мозочка та путаменальних крововиливах, у яких швидко розвивається погіршення стану – їм потрібна негайна декомпресія. У хворих з субкортикальними та мозочковими гематомами операцію проводять тільки після виконання церебральної ангіографії та виключення судинної мальформації. Відкрита операція у них, як правило, не супроводжується значним операційним ушкодженням мозку та не призводить до посилення неврологічного.дефіциту, а крім того, дозволяє проводити повноцінну ревізію порожнини гематоми та видалення можливої ангіографічно негативної мальформації (рис. 1-2). Післяопераційна летальність при відкритих операціях у хворих із субкортикальними гематомами становить 16%, з крововиливами у мозок – 25%.
У раніше компенсованого хворого з путаменальною гематомою при швидко наростаючій дислокації стовбура відкрита операція розглядається як етап реанімаційної допомоги та має на меті порятунок життя. У всіх інших випадках ризик смерті або грубого неврологічного дефіциту після такого відкритого втручання такий самий, як при консервативній терапії.
Удосконалення мінімально інвазивних технологій у нейрохірургії дозволило проводити операції менш травматичні, ніж традиційні відкриті втручання шляхом енцефалотомії. До них відносять операції, що полягають у пункції гематоми через невеликий отвір трепанації і видалення її одномоментно із застосуванням різних аспіраторів або нейроендоскопа, а також операції з використанням локального фібринолізу крововиливу. В останньому випадку в гематомі після пункції та аспірації рідкої частини залишають дренаж, через який протягом певного часу вводять фібринолітик та виводять лізовану кров. Такі операції в даний час набули широкого поширення. Використання нейроендоскопа дозволяє видаляти гематому через невеликий отвір, але під контролем зору. Досягнення нейронавігації дали можливість виконувати доступ до зовсім невеликих крововиливів, у тому числі таламічним та стовбуровим. Поєднані з комп'ютерним томографом, навігаційні установки дозволяють співвідносити дані КТ з орієнтирами на голові хворого в режимі реального часу та здійснювати пункціюгематоми з будь-якого, зручного для хірурга та найбезпечнішого доступу (рис. 3). Післяопераційна летальність при видаленні глибинних гематом методом пункційної аспірації та локального фібринолізу становить 23%, методом нейроендоскопії – 20%.
Впровадження пункційних операцій дозволяє звести до мінімуму додаткову травматизацію мозку при видаленні гематоми, а отже, швидко приступати до відновного лікування, оскільки хворі не потребують тривалого перебування у відділенні інтенсивної терапії на відміну від пацієнтів, які перенесли відкриті операції. Завдяки раціональному відбору хворих для відкритих та пункційних операцій, впровадженню описаних вище сучасних методик видалення гематом, в останні кілька років післяопераційна летальність при крововиливах зменшилась у 2, 3 рази, а у 72% хворих протягом перших 3-4 тижнів після операції відзначено позитивну динаміку у неврологічному статусі. Саме пацієнти з путаменальними крововиливами мають найбільш виражений неврологічний дефіцит і вимагають якнайшвидшого вжиття заходів щодо його усунення. Після пункційного втручання можна відразу з операційної повернути хворого до госпітального відділення. Через 7-9 діб з невеликої післяопераційної рани знімають шви, хворий перестає потребувати подальшого спостереження нейрохірурга і йому може проводитися відновна терапія в повному обсязі.
Таким чином, при госпіталізації пацієнтів у спеціалізовані нейрохірургічні відділення, правильному відборі хворих для операції, використанні в хірургії інсульту малоінвазивних втручань та сучасних технологій, післяопераційна летальність не перевищує 25%, а час від постановки діагнозу до можливості проведення повноцінної реабілітаційної 2 тижні.