Хірургія ожиріння

Хоча основним напрямом вважають профілактику ожиріння, такі зміни у способі життя відбуваються повільно і хірургія ожиріння є дуже актуальною.

Основа лікування встановленого захворювання - зниження споживаних калорій за рахунок дієти або підвищення фізичної активності. Опірність такому підходу можна подолати за допомогою препаратів, що знижують апетит або зменшують всмоктування. Якщо ефект від медикаментозної терапії відсутній, а також при патологічному ожирінні чи ускладненнях пацієнтам може бути показано хірургічне лікування ожиріння. Для визначення ступеня ожиріння пластичні хірурги використовують індекс маси тіла [ІМТ = Маса(кг)/Зростання(м)2]. Визначення ставлення кола талії до кола стегна дозволяє розрізнити периферичний жіночий тип розподілу жиру та центральний чоловічий, який з медичної точки зору важчий і протікає з підвищеною захворюваністю та смертністю.

Види операцій у хірургії ожиріння

Оперативні втручання при ожирінні можна поділити на три групи:

спрямовані на зменшення кількості споживаної їжі (обмежувальні),
спрямовані на зниження всмоктування
комбіновані.

Суть першої групи операцій у хірургії ожиріння полягає у фізичному зменшенні обсягу споживаної їжі за рахунок близького зведення щелеп або за рахунок зменшення шлунка. Операції зі зведення щелеп виявилися неспроможними, оскільки після видалення нитки пацієнти знову набирали масу. Зменшення шлунка досягається за рахунок накладання манжети навколо шлунка або за рахунок формування маленької «кишені» степлером. Ці операції отримали назву бандажування шлунка чи гастропластику.

Операції зі зменшення всмоктування мають на увазі формування кишкового.чи тощекишечного шунта. Певної довжини ділянку проксимального відділу худої кишки з'єднують з дистальною частиною клубової. Такі операції були пов'язані з важкими ускладненнями та летальністю внаслідок печінкової недостатності, і тому більше не застосовуються.

Надмірне збільшення частоти ожиріння в Сполучених Штатах вперше породило утворення абсолютно нового напряму - хірургії ожиріння (баріатричної хірургії). Число щорічно виконуваних операцій з приводу важкого ожиріння зросло з 16 000 на початку 1990-х років. приблизно до 103 000 у 2013 р.

Показання до оперативного лікування ожиріння

Показання було сформульовано на погоджувальній конференції Національного інституту здоров'я. Відповідно до цих рекомендацій оперативне лікування показане пацієнтам віком від 21 до 55 років при індексі маси тіла більше 40 або якщо індекс маси тіла вище 35, але у пацієнта є життєзагрозні ускладнення, а також при неефективності терапевтичних програм зі зниження маси. У таких пацієнтів ожиріння важковиліковне, при цьому значно знижується очікувана тривалість життя і тому альтернативою для них є хірургічне лікування. В даний час оперативне лікування таких пацієнтів єдине ефективне і призводить до стабільної втрати маси тіла.

При підготовці пацієнта до операції проводять оцінку його харчування, включаючи кулінарні звички, оцінюють психологічний стан та стан здоров'я, приділяючи увагу ШКТ, серцево-судинній та дихальній системам. У пацієнтів необхідно виключити жовчнокам'яну хворобу, а також пухлини, включаючи пухлину ендометрію та молочної залози. Перед використанням хірургії ожиріння необхідно переконати пацієнта у необхідності підвищення денної фізичної активності, відмови від куріннята часткового зменшення маси тіла.

Вибір операції

Хоча існують різні операції при ожирінні, у хірургічній практиці у Сполучених Штатах переважають два види. При нормальній анатомії шлунка та товстої кишки прийнято формувати обхідний анастомоз шлунка з U-подібною петлею по Ру. При цьому шляхом кліпування формують маленький рзервуар об'ємом 1-2 унції, відокремлений від шлунка. Тонку кишку перетинають на відстані 30-50 см від зв'язки Трейця, а потім знову анастомозують на відстані 100 см від дистального сегмента при тяжкому ожирінні або на відстані 150 см (або більше) при дуже тяжкому ожирінні. Кінець дистального сегмента кишки з'єднують із резервуаром шлунка за допомогою ручного або механічного шва, анастомоз формують попереду або позаду ободочно. Втрата маси за такої операції досягає 70%. Альтернативою описаної операції в хірургії ожиріння є бандажування шлунка регульованим імплантантом. Шлунковий бандаж встановлюють навколо шлунка безпосередньо нижче стравохідно-шлункового переходу, формуючи таким чином малий шлунок обсягом 1-2 унції. Бандаж з'єднують із резервуаром, що забезпечує можливість регулювати просвіт між великим та малим шлунком. Втрата маси становить близько 40% надмірної ваги пацієнта.

У хірургії ожиріння часто застосовують операції з виключенням дванадцятипалої кишки, які забезпечують зменшення участі в травленні жовчі та соку підшлункової залози. При цій операції формують довгу трубку великої кривизни шлунка. Кишку перетинають з відривом 250 див від зв'язки Трейца, та був анастомозируют із загальною ділянкою кишки з відривом 100-150 див від сліпої кишки. Дванадцятипалу кишку відсікають від воротаря, а сегмент, що залишився, пересіченої тонкої кишки анастомозують зворотарем. Ця дуже складна операція забезпечує втрату 70% або більше маси, проте при цьому спостерігають велику кількість ускладнень, особливо метаболічних, таких як недолік білків і резорбція кісткової тканини.

Операційний набір повинен забезпечувати можливість роботи з пацієнтом із патологічним ожирінням. Операцію можна провести як лапароскопічним, і відкритим способом. Нині з підвищення професіоналізму хірургів дедалі частіше виконують лапароскопічні операції. Таке проведення операцій зменшує тривалість перебування у стаціонарі та час непрацездатності. При цьому також зменшується частота ранових ускладнень, включаючи нагноєння та післяопераційну грижу.

Для пацієнтів з морбідним ожирінням, які мають індекс маси тіла від 40 до 50, обхідний анастомоз вважають за методом вибору в хірургії ожиріння. Пацієнтам з меншим індексом маси тіла або молодшим доцільно бандажування шлунка, хоча досвід застосування цієї операції в хірургії ожиріння обмежений. Пацієнти з індексом маси тіла понад 50 вважаються вкрай ожирілими. Їм показано операцію накладання обхідного шлункового анастомозу з довшою петлею кишки по Ру, щоб збільшити ступінь мальабсорбції. Слід також розглянути питання виконання біліопанкреатичного втручання, хоча при цьому підвищується ризик метаболічних ускладнень, включаючи вітамінно-мінеральний дефіцит і остеомаляцію.

Після операції

Пацієнти, які перенесли операцію, потребують частого спостереження в післяопераційному періоді, ранньому виявленні хірургічних, аліментарних, метаболічних та психологічних ускладнень. Таке спостереження інтенсивно розпочинають у найближчому післяопераційному періоді та продовжують протягом усього життя після застосування хірургії ожиріння, зі зменшеннямчастоти оглядів у міру адаптації до життя після операції Велике значення мають такі аліментарні порушення, як анемія (залізодефіцитна та В12-дефіцитна), дефіцит кальцію, електролітні порушення, зневоднення та нестача білків.

Ускладнення хірургії ожиріння

Ускладнення в основному представлені рановими ускладненнями (нагноєнням та грижею), стенозом анастомозів, крайовою виразкою та тонкокишковою непрохідністю.