Хронічна венозна недостатність - причини, симптоми, діагностика та лікування

Хронічна венозна недостатність- це патологія, обумовлена порушенням венозного відтоку в нижніх кінцівках. При ХВН відзначаються набряки та пігментні порушення гомілок, стомлюваність та тяжкість у ногах, судоми ночами. Прогресуюча венозна недостатність викликає появу трофічних виразок. Діагноз виставляється виходячи з ультразвукового дослідження вен, флебографії. Лікування проводиться консервативними (еластичне бинтування, медикаментозна терапія) або хірургічними методами (флебектомія, мініфлебектомія).

Загальні відомості

За даними зарубіжної флебології, від 15 до 40% населення розвинених країн страждає на ті чи інші захворювання венозної системи, причому у 25% пацієнтів виявляються ознаки хронічної венозної недостатності. українські дослідження говорять про те, що при детальному обстеженні ознаки ХВН визначаються у кожного другого українця віком від 20 до 50 років, причому від 5 до 15% населення страждає на декомпенсовану хронічну венозну недостатність, яка у 4% випадків супроводжується трофічними виразками. Широка поширеність цього патологічного стану обумовлена прямоходінням, внаслідок якого підвищене навантаження на вени нижніх кінцівок стає практично неминучим.

Нерідко хронічну венозну недостатність плутають із варикозним розширенням вен нижніх кінцівок. Однак ці стани не тотожні. ХВН може виявлятись і за відсутності видимих змін поверхневих вен на ногах. Хронічна венозна недостатність розвивається, як наслідок низки вроджених та набутих патологічних станів, що призводять до порушення відтоку з глибоких вен нижніх кінцівок.

Причини ХВН

Хронічна венозна недостатність може виникати за таких станів:

тривале поточне варикозне розширення вен нижніх кінцівок;
посттромбофлебітичний синдром;
вродженої патології глибокої та поверхневої венозних систем (вроджена гіпо- або аплазія глибоких вен – синдром Кліпель-Треноне, вроджені артеріовенозні нориці – синдром Парке-Вебера-Рубашова).

Іноді хронічна венозна недостатність розвивається після перенесеного флеботромбозу. В останні роки як одна з причин, що призводять до розвитку ХВН, виділяють флебопатії – стани, при яких венозний застій виникає у відсутності інструментальних та клінічних ознак патології венозної системи. У поодиноких випадках хронічна венозна недостатність розвивається після травм.

Існує ряд несприятливих факторів, за яких зростає ризик розвитку хронічної венозної недостатності:

Генетична схильність. До розвитку патології призводить генетично обумовлена недостатність сполучної тканини, яка стає причиною слабкості судинної стінки внаслідок нестачі колагену.
Жіноча стать. Виникнення хронічної венозної недостатності обумовлено високим рівнем естрогенів, підвищеним навантаженням на венозну систему під час вагітності та пологів, а також більш високою тривалістю життя.
Вік. Люди старшого покоління ймовірність розвитку ХВН збільшується внаслідок тривалого впливу несприятливих чинників.
Прийом гормональних контрацептивів та інших гормоновмісних препаратів (внаслідок підвищення рівня естрогенів).
Недостатня рухова активність, ожиріння.
Тривалі статичні навантаження(Довгі поїздки в транспорті, стояча або сидяча робота), постійний підйом ваг.
Хронічні запори.

Кров із нижніх кінцівок відтікає через глибокі (90%) та поверхневі (10%) вени. Відтік крові знизу вгору забезпечує низку факторів, найважливішим з яких є скорочення м'язів при фізичному навантаженні. М'яз, скорочуючись, тисне на вену. Під дією сили тяжіння кров прагне донизу, проте її зворотному відтоку перешкоджають венозні клапани. В результаті забезпечується нормальний потік крові по венозній системі. Збереження постійного руху рідини проти сили тяжіння стає можливим завдяки спроможності клапанного апарату, стабільному тонусу венозної стінки та фізіологічній зміні просвіту вен при зміні положення тіла.

У разі, коли страждає один або кілька елементів, що забезпечують нормальний рух крові, запускається патологічний процес, що складається з кількох стадій. Розширення вени нижче за клапан приводить до клапанної неспроможності. Через постійний підвищений тиск вена продовжує розширюватися знизу вгору. Приєднується венозний рефлюкс (патологічний скидання крові зверху донизу). Кров застоюється у посудині, тисне на стінку вени. Проникність венозної стінки зростає. Плазма через стінку вени починає пропотівати в навколишні тканини. Тканини набрякають, їхнє харчування порушується.

Недостатність кровообігу призводить до накопичення в дрібних судинах тканинних метаболітів, локального згущення крові, активізації мактофагів та лейкоцитів, збільшення кількості лізосомальних ферментів, вільних радикалів та місцевих медіаторів запалення. У нормі частина лімфи скидається через анастомози до венозної системи. Підвищення тиску у венозному руслі порушує цей процес, що призводить доперевантаження лімфатичної системи та порушення відтоку лімфи. Порушення трофіки посилюються. Утворюються трофічні виразки.

Класифікація

В даний час українські флебологи використовують таку класифікацію ХВН:

Ступінь 0. Симптоми хронічної недостатності венозної відсутні.
Ступінь 1. Пацієнтів турбують болі в ногах, почуття тяжкості, минущі набряки, нічні судоми.
Ступінь 2. Набряки стають стійкими. Візуально визначається гіперпігментація, явища ліподерматосклерозу, суха або мокнуча екзема.
Ступінь 3. Характеризується наявністю відкритої або загоєної трофічної виразки.

Ступінь 0 була виділена клініцистами невипадково. Насправді трапляються випадки, коли при вираженому варикозному зміні вен пацієнти не пред'являють жодних скарг, і симптоми хронічної венозної недостатності повністю відсутні. Тактика ведення таких хворих відрізняється від тактики лікування пацієнтів з аналогічною варикозною трансформацією вен, що супроводжується ХВН 1 або 2 ступеня.

Існує міжнародна класифікація хронічної венозної недостатності (система CEAP), що враховує етіологічні, клінічні, патофізіологічні та анатомо-морфологічні прояви ХВН. Класифікація ХВН за системою CEAP:

Клінічні прояви:

0 – візуальні та пальпаторні ознаки хвороби вен відсутні;
1 – телеангіоектазії;
2 – варикозно розширені вени;
3 – набряки;
4 – шкірні зміни (гіперпігментація, ліподерматосклероз, венозна екзема);
5 - шкірні зміни при наявності виразки, що загоїлася;
6 – шкірні зміни за наявності свіжої виразки.

Етіологічна класифікація:

причиною ХВН є уроджена патологія (EC);
первинна ХВН із невідомою причиною (EP);
вторинна ХВН, що розвинулася внаслідок тромбозу, травми тощо. (ES).

анатомічна класифікація.

Відбиває сегмент (глибокі, поверхневі, комунікантні), локалізацію (велика підшкірна, нижня порожниста) та рівень ураження.

Класифікація з урахуванням патофізіологічних аспектів ХВН:

ХВН із явищами рефлюксу (PR);
ХВН із явищами обструкції (PO);
ХВН із явищами рефлюксу та обструкції (PR,O).

При оцінці ХВН за системою CEAP застосовується система балів, де кожна ознака (біль, набряк, кульгавість, пігментація, ліподерматосклероз, виразки, їх тривалість, кількість та частота рецидивів) оцінюються в 0, 1 або 2 бали.

У рамках системи CEAP застосовується також шкала зниження працездатності, згідно з якою:

0 – повна відсутність симптомів;
1 – присутні симптоми ХВН, пацієнт працездатний і не потребує підтримуючих засобів;
2 – пацієнт може працювати повний день, тільки якщо використовує засоби, що підтримують;
3 – пацієнт непрацездатний, навіть якщо використовує засоби, що підтримують.

Симптоми ХВН

Хронічна венозна недостатність може виявлятися різноманітною клінічною симптоматикою. На ранніх стадіях з'являється чи кілька симптомів. Пацієнтів турбує тяжкість у ногах, що посилюється після тривалого перебування у вертикальному положенні, минущі набряки, нічні судоми. Відзначається гіпер-(рідше – гіпо-) пігментація шкіри в дистальній третині гомілки, сухість та втрата еластичності шкірних покривів гомілок. Варикозно розширені вени на початковій стадії хронічної венозної недостатностіз'являються який завжди.

У міру прогресування ХНН посилюється локальна недостатність кровообігу. Трофічні порушення стають більш вираженими. Утворюються трофічні виразки. Депонування значного об'єму крові в нижніх кінцівках може призводити до запаморочення, непритомності, появи ознак серцевої недостатності. Через зменшення ОЦК пацієнти з вираженою хронічною венозною недостатністю погано переносять фізичні та розумові навантаження.

Діагностика

Діагноз виставляється на підставі анамнестичних даних, скарг пацієнта, результатів об'єктивного та інструментального дослідження. Висновок про ступінь порушення венозного відтоку робиться на підставі УЗДГ вен нижніх кінцівок та дуплексного ангіосканування. У деяких випадках для уточнення причини хронічної ниркової недостатності проводиться рентгенконтрастне дослідження (флебографія).

Лікування ХВН

При визначенні тактики лікування хронічної венозної недостатності слід чітко розуміти, що ХВН – системний патологічний процес, який неможливо усунути, видаляючи одну або кілька поверхневих варикозно розширених вен. Метою терапії є відновлення нормальної роботи венозної та лімфатичної системи нижніх кінцівок та попередження рецидивів.

Лікування при ХВН має підбиратися індивідуально. Терапія має бути курсовою. Одним пацієнтам показані короткі або епізодичні курси, іншим – регулярні та тривалі. Середня тривалість курсу має становити 2-2,5 місяці. Прийом лікарських засобів необхідно комбінувати з іншими способами лікування ХВН. Для досягнення добрих результатів потрібна активна участь хворого. Пацієнт повинен розуміти суть своєї хвороби та наслідки відступів від рекомендацій лікаря.

Основнезначення в процесі лікування ХВН мають консервативні методики: лікарська терапія (флеботробні засоби) та створення додаткового каркасу для вен (еластична компресія). Препарати для місцевого застосування: ранові покриття, мазі, креми, антисептики та креми призначаються за наявності відповідних клінічних проявів. У деяких випадках показані кортикостероїдні препарати.

Хірургічне лікування проводиться для усунення патологічного венозного скидання та видалення варикозно розширених вен (флебектомія). Оперативного лікування потребує близько 10% пацієнтів з хронічною венозною недостатністю. При розвитку ХВН на фоні варикозу часто вдаються до малоінвазивної мініфлебектомії.

Профілактика

Профілактика ХВН включає зарядку, регулярні прогулянки, попередження запорів. Необхідно по можливості обмежити час перебування у статичному положенні (стояння, сидіння). Слід виключити безконтрольний прийом гормональних препаратів. Пацієнтам з групи ризику, особливо при призначенні естрогенів показано носіння еластичних панчох.