Хронічний пієлонефрит Сайт з урології
За статистиками патологоанатомів хронічний пієлонефрит виявляють у 6-30% всіх розтинів, проте прижиттєво діагноз встановлюють лише у 15-30% хворих, що є наслідком надзвичайної бідності загальноклінічних симптомів захворювання. У деяких хворих хронічний пієлонефрит розвивається внаслідок переходу гострого пієлонефриту до хронічної стадії. Цьому сприяють рецидиви гострого пієлонефриту, спричинені порушенням прохідності сечових шляхів, наявністю конкременту чи іншого урологічного захворювання. Іноді рецидиви виникають у зв'язку з наявністю постійного інфекційного вогнища, розташованого поза сечовою системою. Можлива також реінфекція із сечових шляхів. У хворих на хронічний пієлонефрит ознаки запальних змін у сечових шляхах відсутні. Хвороба з самого початку є мляво поточне неспецифічне запалення нирки та ниркової балії. У більшості випадків захворювання виявляють через багато років при випадковому дослідженні сечі або при детальному обстеженні хворого у зв'язку з гіпертонією, симптомами ниркової недостатності або нирковокам'яною хворобою.
Встановлено, що хронічний пієлонефрит найчастіше виникає у дитячому віці. Надалі у дівчаток захворювання характеризується вельми своєрідним та закономірним перебігом. Хвороба проявляється періодичним підвищенням температури, найчастіше субфебрильного типу, головними болями, слабкістю, нездужанням, зниженням апетиту, дизурією, тупими болями у попереку. Періодично ці симптоми зникають і захворювання набуває прихованої, латентної форми. Загострення пієлонефриту виникає у перші дні після заміжжя і протікає зазвичай під діагнозом «дефлораційний цистит», а період вагітності — як так званогопієліту вагітних. Після вагітності та пологів, у зв'язку з відновленням нормального пасажу сечі, хвороба знову приймає безсимптомний перебіг. У запальний процес залучаються нові ділянки ниркової паренхіми, що призводить до поступової загибелі нирок і виникнення хронічної ниркової недостатності або ускладнень даного захворювання (нирково-кам'яної хвороби, нефрогенної гіпертонії). Лікування хронічного пієлонефриту, що далеко зайшов, представляє виключно великі труднощі і дуже часто неефективно. В силу цього важливого значення набуває своєчасного виявлення хворих на хронічний пієлонефрит.
Для хронічного пієлонефриту характерна поліморфність та осередковість ураження нирки, тобто одночасно є і рубцеві осередки, і ділянки незміненої ниркової паренхіми, а також фокуси запалення у різних стадіях розвитку. Часто буває уражена лише одна нирка. При хронічному пієлонефриті запальний процес поширюється інтерстиціальною тканиною нирки і пошкоджує головним чином тубулярну систему. Атрофія канальців настає внаслідок інфільтрації та рубцювання інтерстиціальної тканини між ними. Слизова оболонка балії буває фіброзно зміненою та потовщеною. Пізніше одночасно із загибеллю дистальних відділів нефронів виникають продуктивний ендартеріїт, гіперплазія середньої оболонки судин та склероз артеріол. Лише у термінальній стадії хвороби у патологічний процес поступово залучаються клубочки. В результаті розростання сполучної тканини на місці запальних інфільтратів на поверхні нирки утворюються рубцеві втягнення, між якими нормальні ділянки ниркової тканини, що збереглися, утворюють випинання у вигляді часточок.
Результатом хронічного пієлонефриту є піонефроз або зморщування нирки залежно відступеня порушення пасажу сечі. Стійке порушення відтоку сечі з ниркової балії сприяє більш бурхливій течії пієлонефриту в нирці та нирковій балії та розвитку деструктивних змін у паренхімі (піонефроз). Крім того, оклюзія сечоводу призводить до скупчення сечі та гною в нирковій балії і збільшення розмірів нирки. Задовільний пасаж сечі або відновлення прохідності сечоводу при хронічному пієлонефриті забезпечують вільний вихід гною з балії. У цьому випадку розвивається пієлонефритичне зморщування нирки.
Перебіг хронічного пієлонефриту з результатом зморщування нирки ділять на чотири стадії. У першій стадії хронічного пієлонефриту є рівномірна атрофія збиральних канальців та дифузна лейкоцитарна інфільтрація інтерстиціальної тканини. Клубочки нирки добре збережені.
У другій стадії хронічного пієлонефриту атрофія канальців виражена ще більшою мірою. Відзначається зменшення запальної інфільтрації та розростання сполучної тканини. Значна кількість канальців має розширений просвіт і виконано колоїдною масою. Починається гіалінізація клубочків.
У третій стадії хронічного пієлонфриту відзначається загибель багатьох клубочків. Переважна більшість канальців різко розширена, вистелена низьким недиференційованим епітелієм і виконана колоїдною масою. Гістологічна структура в цій стадії хронічного пієлонефриту дуже нагадує будову щитовидної залози, у зв'язку з чим цю картину пієлонефритично зморщеної нирки називають «щитовидною ниркою».
У четвертій стадії хронічного пієлонефриту відбувається загибель більшості канальців та клубочків нирки. Сполучна тканина, що розрослася, стає бідною судинами, блідою і щільною, різко скорочується в розмірах інирка перетворюється на конгломерат щільних рубців з невеликими острівцями паренхіми, що функціонує.
Раннє пошкодження тубулярної системи та залучення Клубочків у запальний процес лише у термінальній стадії зумовлюють функціональну характеристику нирок. при хронічному пієлонефриті: порушення концентраційної здатності нирок виражене набагато сильніше, ніж порушення клубочкової фільтрації.
Діагностика хронічного пієлонефриту.
Діагностика хронічного пієлонефриту складна. Зумовлено це тим, що у багатьох хворих хронічний пієлонефрит тривалий час протікає латентно. В силу цього дуже важливого значення набуває своєчасне виявлення хронічного пієлонефриту у прихованій фазі. Найбільш частими ознаками хронічного пієлонефриту є піурія та бактеріурія. Тому дослідження сечі грає основну роль розпізнаванні хронічного пієлонефриту. Однак наявність мікробів у сечі ще не говорить про інфекційний процес у нирках або сечових шляхах. Мікроби можуть знаходитися в сечі абсолютно здорових людей внаслідок забруднення сечі мікрофлорою, що постійно вегетує в сечівнику. При цьому кількість мікробів у сечі буває, як правило, незначною і не перевищує 10 000 в 1 мл. Тільки наявність 100 000 і більше мікробів на 1 мл сечі вказує на інфекцію у нирці чи сечових шляхах. Тому в діагностиці хронічного пієлонефриту велике значення надають визначенню ступеня бактеріурії.
У тих випадках, коли ці методи не виявляють прихованої піурії, слід застосовувати провокаційні (пірогенні або преднізолонові) тести. Внутрішньовенне введення 30-40 мг преднізолону провокує вихід у сечу «живих», активних лейкоцитів із осередку запалення у нирковій паренхімі. Переднізолоновий тест слід вважати позитивним уу разі виділення із сечею після введення преднізолону за 1 годину понад 400 000 лейкоцитів за умови наявності в осаді сечі значної кількості активних лейкоцитів.
Оскільки при хронічному пієлонефриті в основному уражається канальцевий апарат і відзначається значне зниження його функції порівняно з функцією клубочків, у хворих є цоліурія та гіпоізостенурія. У хворих на хронічний пієлонефрит буває порушено виділення індигокарміну ураженою ниркою. Відоме діагностичне значення має визначення функціонального стану парціальних функцій нирок за допомогою кліренстестів.
Ізотопна ренографія дозволяє судити про функціональний стан нирок та верхніх сечових шляхів, а скенування сприяє з'ясуванню деяких морфологічних особливостей нирки при пієлонефриті. За допомогою цих методів у 72% хворих на хронічний пієлонефрит вдається встановити у ураженій нирці нерівномірне порушення кровообігу, секреторної функції канальців та екскреції, у 7% хворих – зменшення розмірів нирки.
Зміни з боку судин при хронічному пієлонефриті і відповідно до цього стадії його розвитку можна встановити за допомогою ниркової ангіографії. За ангіографічними ознаками розрізняють три стадії хронічного пієлонефриту. Перша стадія хронічного пієлонефриту характеризується зменшенням кількості дрібних гілок сегментарних артерій до повного їх зникнення. Великі сегментарні артерії короткі, конічно звужені до периферії майже мають гілок; вони нагадують вигляд обгорілого дерева. Для другої стадії хронічного пієлонефриту характерне дифузне звуження артеріального дерева всієї нирки. Ниркова артерія зазвичай вже артерії здорової нирки. Дрібні гілки міжчасткових артерій відсутні. Нефрограма має нерівні контури танегомогенную тінь у сфері кіркової речовини нирки. Розміри її зменшені. Третьій стадії відповідає зморщена нирка: різке звуження всіх її судин, їхня деформація та зменшення кількості. Розміри нирки значно зменшено, а контури нерівні. Для діагностики хронічного пієлонефриту застосовується також урокимографія, а в останні роки і урокінематографія, які дозволяють встановити значне ослаблення і навіть відсутність моторної функції верхніх сечових шляхів.
Слід пам'ятати, що на початкових стадіях розвитку хронічного пієлонефриту жоден із зазначених вище методів дослідження не є абсолютно доказовим, внаслідок чого необхідно завжди при підозрах на дане захворювання проводити ретельне обстеження хворого із застосуванням всього комплексу лабораторних, функціональних, рентгенологічних та інших методів дослідження. аж до ниркової ангіографії та пункційної біопсії нирок.