Хронічний суглобовий біль при остеоартрозі

Згідно з даними статистики, у кожного 5-го пацієнта, який звернувся за медичною допомогою до лікаря загальної практики, має місце СС того чи іншого ступеня виразності. Своєчасна та правильна інтерпретація захворювання, призначення адекватного, в т. ч. патогенетичного лікування багато в чому визначають подальший прогноз та перебіг хвороби, якість життя пацієнта та збереження працездатності (Триполка С. А., Благовіщенська О. В., 2011).

У диференціальній діагностиці СС важливу роль грають:

стаття, вік, професія, спосіб життя пацієнта;
добова динаміка больового синдрому;
попередні стани (травма, інфекція, характер харчування, прийом ліків, наявність очних захворювань).

Під час огляду пацієнта та зборі анамнезу необхідно з'ясувати:

характер початку захворювання – гострий, підгострий, хронічний, нападоподібний (подагра), рецидивуючий, прогресуючий;
характер болю - запальний або механічний;
поширеність (моноартрит/поліартрит), локалізацію (великі/дрібні) та симетричність ураження суглобів;
наявність позасуглобових проявів.

У пошуках правильного діагнозу

Якщо причиною звернення пацієнта до лікаря загальної практики - сімейної медицини є не травма, тоді СС пов'язаний, швидше за все, з остеоартрозом (ОА) - найчастішим захворюванням суглобів, клінічні симптоми якого спостерігаються більш ніж у 10-20% населення земної кулі. Зважаючи на високий ризик розвитку обмежень функції опорно-рухового апарату, які призводять до порушення працездатності та зниження якості життя хворого,важливо виявляти ОА на ранніх стадіях захворювання (Чічасова Н. В., 2014).

Больовий синдром - найбільш виражений симптом при ОА. Саме суглоб є при цьому основним органом-мішенню, тому суглобовий біль найбільшою мірою визначає клініку захворювання.

Типи болю при ОА:

Механічні – виникають під впливом денного фізичного навантаження та стихають у період нічного відпочинку, що пов'язано зі зниженням амортизаційних здібностей хряща та кісткових підхрящових структур. Це найчастіший тип болю при ОА.
Безперервні тупі нічні (частіше в першій половині ночі) – пов'язані з венозним стазом у субхондральній спонгіозній частині кістки та підвищенням внутрішньокісткового тиску.
Стартові – носять короткочасний характер (15-20 хв), виникають після періодів спокою та проходять у процесі рухової активності. Обумовлені тертям суглобових поверхонь, у яких осідає детрит. При перших рухах у суглобі детрит виштовхується у завороти суглобової сумки.
Блокада суглоба – розвивається внаслідок утиску «суглобової миші», тобто кісткового або хрящового фрагмента між суглобовими поверхнями. При цьому тип болю неможливі навіть мінімальні рухи в суглобі.
Постійні – зумовлені рефлекторним спазмом довколишніх м'язів, а також розвитком реактивного синовіту.

Якщо пацієнт відчуває хронічний суглобовий біль, який дозволяє запідозрити ОА, слід звернути увагу на інші ознаки ОА:

фізикально обумовлені крепітація, локальна болючість, деформація суглобів за рахунок розростань (вузлики Гебердена і Бушара), припухлість, атрофія навколишніх м'язів;
підвищені значення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) при нормальних значеннях загального аналізукрові;
лейкоцитоз у синовіальній рідині в межах 2000 в 1 мм 3 за рахунок мононуклеарів.

Рентгенологічні ознаки:

звуження суглобової щілини;
остеосклероз;
остеофітоз;
кісти в кістковій тканині.

Як відрізнити ОА від інших захворювань, що супроводжуються СС? Найчастіше лікаря доводиться проводити диференціальну діагностику між ОА, ревматоїдним та реактивним артритом, подагрою (табл. 1.).

Правильно встановити остаточний діагноз ОА дозволяють діагностичні критерії, наведені в таблиці 2. Як діагностику, так і лікування ОА здійснює лікар-терапевт або сімейний лікар. Для лікування ОА застосовують немедикаментозні методи та лікарські препарати.

Немедикаментозні методи лікування ОА

інформаційні та навчальні матеріали щодо контролю перебігу хвороби;
індивідуальну програму фізичних вправ;
відомості про підтримку фізичної активності та темп виконання навантажень;
заходи щодо зниження маси тіла при надмірній вазі та ожирінні;
рекомендації, створені задля мінімізацію впливу негативних механічних чинників (наприклад, носіння відповідного взуття);
поради щодо використання допоміжних пристроїв та відповідних технологій для полегшення процесу ходьби.

Ожиріння значно збільшує навантаження на суглоби нижніх кінцівок, за значимістю цей чинник навіть перевищує спадковість. Зниження ваги на 5 кг зменшує ризик симптомів ОА майже на 50%.

Терапія симптоматична чи модифікуюча?

Що стосується медикаментозного лікування ОА, то препарати, що використовуються з цією метою,поділяють на симптоматичні засоби швидкої дії (нестероїдні протизапальні препарати – НПЗП; опіоїдні аналгетики, кортикостероїди та ін.) та модифікуючі засоби уповільненої дії (глюкозамін, діацериїн, хондроїтин, гіалуронова кислота, неоми). Ефект останніх проявляється повільніше, проте при цьому він зберігається після їх застосування. Дані фармакологічні агенти мають хондромодифікуючу дію, попереджаючи деградацію суглобового хряща. Традиційно використовувані НПЗП мають симптоматичну дію: зменшують больовий синдром та прояви запалення в суглобах. Основним недоліком препаратів цього класу є наявність виражених побічних реакцій, особливо щодо шлунково-кишкового тракту (ШКТ) та серцево-судинної системи. Крім того, деякі нестероїдні протизапальні засоби негативно впливають на метаболізм суглобового хряща. У більшості випадків пацієнти з ОА – особи похилого віку з множинною коморбідністю, тому застосування нестероїдних протизапальних засобів у них допускається короткими (максимально безпечними) курсами для усунення гострого болю.

Симптом-модицифікуючі препарати уповільненої дії (symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis – SYSADOA) потенційно здатні позитивно впливати на обмінні процеси у хрящі та уповільнювати прогресування хвороби. Їхня дія на больовий синдром і функцію суглобів можна порівняти з таким НПЗП (хоча і розвивається значно повільніше), але при цьому безпека при тривалому застосуванні незрівнянно вища. Глюкозамін (ГА), що утворюється в організмі у вигляді глюкозаміну 6-фосфату, є фундаментальним будівельним блоком, необхідним для біосинтезу гліколіпідів, глікопротеїнів, глікозаміногліканів, гіалуронату та протеогліканів. Хондроїтинсульфат (ХС) – класглікозаміногліканів, необхідний для формування протеогліканів суглобового хряща. ГА стимулює біосинтез компонентів структурної матриці суглоба. ХС, чи він абсорбується непошкодженим або у вигляді компонентів, забезпечує додатковий субстрат для формування здорової суглобової матриці, оскільки є компонентом протеогліканів. Як ГА, так і ХС здатні підвищувати синтез протеогліканів та колагену, зменшувати активність лейкоцитарної еластази, колагенази та аггрекенази, пригнічувати стимульований інтерлейкіном-1 синтез простагландинів фібробластами. У той самий час є важливі різницю між ГА і ХС у вплив на субхондральную кістку і синовіальну оболонку. Тому поєднане застосування ХС та ГА у комбінованих препаратах дозволяє реалізувати весь спектр механізмів їх дії (Чичасова Н. В., 2014).

2-й крок

Призначення пероральних нестероїдних протизапальних засобів – не призначаються тривалими, але можуть застосовуватися повторними курсами.
Можливе введення кристалічних пролонгованих глюкокортикоїдів та препаратів гіалуронової кислоти.

При неефективності лікування на перших двох кроках пацієнта слід направити до фахівця вузького профілю.3-й крок Хворим з далеко зайшов ОА і вираженим больовим синдромом показані слабкі пероральні опіоїди або антидепресанти, які можуть бути ефективні у осіб, які не відповіли на попередню терапію.4-й крок

Хірургічне лікування (ендопротезування).
Використання класичних опіоїдів як альтернативи для хворих, яким протипоказане хірургічне втручання.

Для лікарів-терапевтів та сімейних лікарів найбільш важливі перші кроки, тому що грамотне лікування на цьому етапі здатне вплинути протягом ОА, уповільнити руйнуванняхряща та відстрочити хірургічне втручання шляхом оптимальної комбінації методів фізіотерапії, ЛФК та медикаментозної терапії із застосуванням SYSADOA. Проведено велику кількість досліджень, де вивчалася ефективність ГА та ХС у лікуванні ОА різної локалізації. Результати цих випробувань були узагальнені в оглядах та метааналізах B. F. Leeb та співавт. (2000), T.E. McAlindon та співавт. (2000), F. Richi та співавт. (2003), T. E. Towheed та співавт. (2005). За даними L. Lippielo та співавт. (1999), спільне застосування ХС та ГА в експерименті збільшувало продукцію глюкозаміногліканів хондроцитами на 96,6% порівняно з 32% при монотерапії.

Комбінованим препаратом з хондропротекторною активністю є Терафлекс ® , що є комбінацією двох солей - XC (400 мг) і ГА гідрохлориду (500 мг) в одній капсулі. У 2003 р. R. J. Tallarida довів, що більш вираженим, порівняно з іншими комбінаціями SYSADOA і НПЗП, синергізм знеболювальних ефектів має комбінація ГА сульфату та ібупрофену; тобто додаткове призначення ГА сульфату дозволяє досягти хорошого клінічного результату при використанні меншої дози ібупрофену. Це стало підставою для створення препарату Терафлекс Адванс ® , в якому поєднані ібупрофен, ГА сульфат та ХС. Цей препарат швидко знижує больовий синдром і тривалий час підтримує ефект, що модифікує. Доза ібупрофену в препараті в 2 рази менша за середню і в 4 рази менша за максимальну, які використовуються в терапевтичній практиці. Терафлекс Адванс містить: ХС 200 мг, ГА сульфату 250 мг та ібупрофену 100 мг.

Препарат Терафлекс ® надає на хворих на ОА достовірну симптом-модифікуючу дію, що проявляється у зменшенні болю, скутості та поліпшенні рухової активності. Послідовний прийомТерафлекс Адванс з переходом на Терафлекс ® дозволяє досягти більш швидкого знеболювального ефекту і тим самим покращити комплайєнс пацієнтів. Застосування Терафлексу дозволяє зменшити потребу в НПЗП, а тривале (2-3 роки) проведення повторних курсів лікування цим препаратом дозволяє досягти довгострокового симптом-модифікуючого ефекту. Терафлекс ® безпечний, добре переноситься і може бути рекомендований пацієнтам з ОА та коморбідними станами.

ПідготувалаМарія Маковецька

Медична газета «Здоров'я України 21 століття» № 6 (403), март 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ревматологія

Вибір адекватної знеболювальної терапії для пацієнта з ревматологічною патологією є досить складним завданням. По-перше, знеболювання має бути швидким та тривалим. По-друге, постійний прийом ліків має бути безпечним для пацієнта в контексті небажаних побічних явищ та взаємодії з іншими лікарськими препаратами. Тому оптимізація лікування хворих із суглобовою патологією є одним із актуальних питань ревматології.

З давніх годин рослинні засоби застосовуються в лікуванні остеоартриту (ОА) у всьому світі. Хоча механізм дії протиартритичних пероральних фітозасобів визначень не повністю, експериментальні дослідження свідчать про їхнє вплив на медіатори запалення та деструкцію хряща (Cameron, 2009).

В останні роки зросла увага ортопедів-травматологів, неврологів, мануальних терапевтів та стоматологів до зв'язку між порушеннями у постуральній (статокінетичній) та зубощелепній системах. Вплив змін дентальної оклюзії (змикання зубів) на поставу і навпаки – одне з найбільш обговорюваних та суперечливих питань у цій сфері.