ІІІ. Хвороби щитовидної залози.
Щитовидна залоза (ЩЗ) бере участь у контролі за безліччю метаболічних процесів за рахунок виділення своїх гомонів, насамперед тироксину (Т4) та трийодтироніну (Т3). Регуляцію рівнів Т3 і Т4 при виробленні їх ЩЗ здійснює ТТГ гіпофіза. Крім того, ЩЗ секретує один з ендокринних регуляторів обміну кальцію – гормон кальцитонін, який синтезується С-клітинами ЩЗ.
Хвороби ЩЗ мають широке поширення. Серед захворювань ЩЗ найчастіше зустрічаються пухлиноподібні ураження та пухлини. До пухлиноподібних процесів відносять гіперпластичний зоб - дифузний і вузловий (Базедова хвороба, ендемічний зоб, дисгормоногенетичний зоб), всі ці хвороби проявляються збільшенням розмірів ЩЗ.
Гістологічно епітеліальні клітини ЩЗ при вузловому зобі мають циліндричну форму, у просвіті фолікулів відзначається різке зниження вмісту колоїду (паренхіматозний зоб), а на пізніших стадіях - надмірне накопичення колоїду з атрофією тиреоцитів ()>). Макроскопічно ЩЗ збільшена в розмірах, часто з бугристою поверхнею, на розрізі в ній видно множинні вузли, деякі з них можуть бути частково або повністю інкапсульованими. Гістологічна картина дуже варіабельна: одні вузли складаються з різко розширених фолікулів, вистелених сплощеним епітелієм, в частині розширених фолікулів визначаються пристінні проліферати тиреоцитів з формуванням дрібних фолікулів (Сандерсонові подушки). Руйнування фолікулів та проникнення колоїду в строму ЩЗ призводить до розвитку гранулематозного запалення з наявністю гігантських клітин типу сторонніх тіл. У багатьох випадках у стромі ЩЗ відзначається різного ступеня вираженості лімфоїдна інфільтрація як відображення можливої імунної відповіді.
Клінічно більшість описанихвузлових зобов протікає з картиною еутиреозу або субклінічного гіпотиреозу.
У ряді випадків вузлова гіперплазія ЩЗ є наслідком нестачі того чи іншого ферменту, що бере участь у синтезі тиреоїдних гормонів (дисгормоногенетичний зоб). Для цього варіанта зоба мікроскопічно типова виражена гіперцелюлярність вузлів із формуванням мікрофолікулярних та трабекулярних структур. Деякі вузли мають виражену капсулу. Характерна цитологічна атипія тиреоїдного епітелію з великими гіперхромними ядрами.
Дифузне збільшення ЩЗ у нашій республіці, як правило, зустрічається при Базедовом зобі (синонім - хвороба Грейвса, дифузний тиреотоксичний зоб). Хвороба проявляється дифузним збільшенням ЩЗ, гіпертиреоїдизмом та екзофтальмом. Етіологія Базедова зоба остаточно не встановлено. Відомо, що при цьому захворюванні утворюються антитіла (IgG) до мембрани фолікулярних клітин ЩЗ. Взаємодіючи з тиреоїдною клітиною, ці антитіла активують рецептори ТТГ і, як наслідок, підвищується синтез тиреоїдних гормонів. Зазначений імунний механізм відноситься до реакцій гіперчутливості (антитілоопосередкована клітинна дисфункція).
Мікроскопічно при базедовій хворобі відзначається дифузна гіперплазія тиреоїдного епітелію, клітини якого стають стовпчастими, часто формують сосочкоподібні структури; у фолікулах виражена резорбція колоїду (блідо забарвлений або безбарвний секрет); лімфоїдна та плазмоцитарна інфільтрація проміжної тканини, іноді з формуванням лімфоїдних фолікулів. Формується тиреотоксичне серце, печінка.
До пухлиноподібних процесів відносять такожтиреоїдити. Єдиної загальноприйнятої класифікації тиреоїдитів не існує, частіше їх поділяють на аутоімунні та неімунні.
Класичним прикладом аутоімунного тиреоїдиту єхронічний лімфоцитарний тиреоїдит типу Хашимото. Це захворювання відноситься до групи органоспецифічних аутоімунних захворювань. При тиреоїдиті Хашимото відзначається дифузне збільшення ЩЗ, у деяких випадках буває вузлова гіперплазія. Мікроскопічно виявляється дифузна лімфоїдна інфільтрація з формуванням лімфоїдних фолікулів різного ступеня вираженості, склерозом строми ЩЗ, характерна оксифільноклітинна метаплазія тиреоїдного епітелію. На пізніх етапах розвитку хвороби виникають виражені атрофія, склероз та гіаліноз паренхіми ЩЗ з наявністю вогнищ плоскоклітинної метаплазії (фіброзна форма хронічного лімфоцитарного тиреоїдиту з клінікою гіпотиреозу).
Виражений масивний склероз і гіаліноз паренхіми ЩЗ характерний також для тиреоїдиту Ріделя, який є самостійною нозологічною формою і не має відношення до варіантів тиреоїдиту Хашимото. При тиреоїдиті Ріделя в процес залучається не тільки тканина ЩЗ, а й м'які тканини шиї, можливий фіброз інших локалізацій (ретроперитонеальний фіброз, фіброз середостіння та очних орбіт). Етіологія цього захворювання не встановлена.
Окремою формою є підгострий тиреоїдит де Кервена. Він викликається респіраторними вірусами та характеризується гранулематозним запаленням ЩЗ. Гранулематозна реакція в ЩЗ, ймовірно, обумовлена руйнуванням фолікулів та виходом колоїду в строму ЩЗ; гігантські багатоядерні клітини містять елементи колоїду у цитоплазмі.
Гіпотиреоїдизм- стан, обумовлений зниженням або повним випаданням функції ЩЗ. Причинами гіпотиреоїдизму є будь-які структурні та функціональні порушення ЩЗ, що призводять до зменшення виділення ЩЗ відповідних гормонів, які, у своючергу, призводять до гіпометаболічного стану, - гіпотиреоїдизму. Клінічні прояви хвороби залежить від віку, у якому виникли перші ознаки. Якщо гіпотиреоїдизм з'являється у дитинстві, розвивається кретинізм, що супроводжується відставанням у фізичному розвитку. У тих випадках, коли гіпотиреоїдизм розвивається у підлітків або дорослих, він проявляється у вигляді мікседеми.
У хворих з мікседемою відзначається накопичення в сполучній тканині мукополісахаридів (глікозаміногліканів), що призводить до ослизнення тканин. Колагенові волокна заміщаються слизоподібною масою; власне сполучна тканина (строма органів), жирова тканина, хрящ стають напівпрозорими слизоподібними, а клітини їх зірчастими, химерними, відростчастими.
Гіпотиреоїдизм у підлітків та дорослих поділяється на кілька різних форм. Найчастіше зустрічаєтьсяпервинний ідіопатичний гіпотиреоїдизм, відомий також якаутоімунний гіпотиреоїдит. На його частку припадає 15-60% всіх спостережень гіпотиреоїдизму. Передбачається, що причиною цього захворювання є блокування аутоантитіл рецепторів ТТГ фолікулярних клітин ЩЗ.
Іншою причиною гіпотиреоїдизму є хірургічне видалення значної частини ЩЗ у процесі лікування пухлин та пухлиноподібних захворювань ЩЗ.
Кретінізм- рідкісне захворювання, яке характеризується затримкою фізичного та психічного розвитку. Діагноз ставиться за кілька тижнів чи місяців після народження. Причиною захворювання є ВПР ЩЗ: аплазія - 70-80% від числа всіх хворих, гіпоплазія, ектопія (криптотиреоїдизм - щитовидна залоза зменшена в розмірах і локалізується в корені язика, рідше в клітковині шиї та середостіння, гортані, трахеї).
Пухлини ЩЗ.В даний час всі пухлини ЩЗкласифікуються на підставі другого видання гістологічної класифікації пухлин ЩЗ ВООЗ (1988 рік. Відповідно до цієї класифікації виділяють такі гістологічні типи пухлин ЩЗ:
Епітеліальні пухлини ЩЗ.
Фолікулярна аденома (ФА)- інкапсульована пухлина з фолікулярного епітелію (А та В клітини ЩЗ). Макроскопічно одиночний вузол розмірами від 1 до 3 см з добре вираженою капсулою. У навколишній пухлину тканини є ознаки здавлення фолікулів. Залежно від гістоархітектоніки виділяють такі варіанти ФА:простаабонормофолікулярна, колоїднаабомакрофолікулярна, фетальнаабомікрофолікулярна. Якщо тканина ФА має трабекулярну або солідну будову, таку пухлину називаютьембріональною. За цитологічними особливостями виділяютьоксифільноклітинну ФА(оксифільні клітини, синоніми – У клітини, клітини Гюртля, клітини Ашкіназі, онкоцити), клітини якої при фарбуванні ГЕ характеризуються пишною дрібнозернистою еозинофільною цитоплазмою. При ЕМ у цитоплазмі цих клітин виявляється велика кількість мітохондрій, характерний виражений поліморфізм ядер, які містять виразне велике ядерце.
Пухлини з виразною мітотичною активністю та тканинним атипізмом відносяться до групи атипових ФА.
Злоякісні епітеліальні пухлини.
Фолікулярний рак- злоякісна пухлина з фолікулярних клітин. Ракові клітини формують атипові фолікули, заповнені колоїдом, ділянки солідної будови. Як правило, фолікулярний рак росте із ФА. Виділяють два основних типи фолікулярного раку: 1) фолікулярний рак із широкою інвазією та 2) фолікулярний рак із мінімальною інвазією (інкапсульований). Фолікулярний рак ЩЗ із широкою інвазією маєвсі клінічні ознаки злоякісної пухлини і завдання морфолога зводиться до підтвердження фолікулярного генезу карциноми. Діагноз фолікулярного раку ЩЗ з мінімальною інвазією ставиться на підставі виявлення повної інвазії капсули пухлинного вузла та/або судинної інвазії в капсулі або поза пухлинного вузла. До труднощів діагностики належить те, що зазначені ознаки можуть локалізуватися лише з обмеженому ділянці, виявлення якого необхідний копіткий працю й вивчення великої кількості зрізів. За наявності пухлинних клітин у посудині вони мають вигляд пухлинного емболу, покритого ендотелією.
Папілярний рак ЩЗ (ПРЩЗ)- є найчастішою формою злоякісних епітеліальних пухлин ЩЗ. Його гістологічними ознаками є справжні сосочки (папіли), утворені сполучнотканинним стволиком, що містить кровоносну судину і вистелені шаром пухлинних клітин, які мають вельми своєрідний вигляд: гіпохромні (матово-склоподібні, оптично прозорі) ядра, збільшені в розмірах, з з'їденими; клітини тісно прилягають одна до одної, хаотично накладаючись і утворюючи нагромадження клітин. Для ракових клітин типова наявність у ядрах ядерних борозенок та внутрішньоядерних цитоплазматичних псевдовключень. Серед пухлинних клітин простежуються псаммомні тільця - ламінарні кальцифікати, вони можуть розташовуватися в сосочках і пухлинній стромі. Для ПРЩЖ характерний мультицентричне та інфільтративне зростання, висока частота метастазування в регіонарні лімфатичні вузли.
Медулярний рак ЩЗ (МРЩЗ)- злоякісна епітеліальна пухлина ЩЗ з парафолікулярних клітин (С-клітини). Усі медулярні раки поділяють на великі групи: а) спорадичні і б) наследуемые. До останньої групи відносять сімейні випадки.медулярним карцином при синдромі множинної ендокринної неоплазії (МЕН тип 2а та 2б). Генетично детерміновані пухлини, як правило, вражають обидві частки ЩЗ та виникають на тлі попередньої гіперплазії С-клітин. Макроскопічно МРЩЗ представлений одним вузлом, рідше кількома, щільної консистенції, сіро-жовтого кольору, діаметром 5 і більше см. Гістологічно типовий МРЩЗ представлений солідними ділянками, відмежованими один від одного прошарками сполучної тканини. Пухлинні клітини мають полігональну або веретеноподібну форму та добре виражену зернистість. Клітини МРЩЗ імунореактивні по відношенню до кальцитоніну і не реагують з антитілами до тиреоглобуліну. Діагностичне значення має виявлення в пухлини амілоїду при фарбуванні конго-червоним.
Недиференційований (анапластичний) рак- високо злоякісна пухлина частково або повністю представлена недиференційованими клітинами. Зазвичай недиференційовані раки є термінальною стадією дедиференціювання диференційованих раків, папілярного та медулярного раків ЩЗ. Анапластичні раки за своєю гістологічною будовою бувають надзвичайно поліморфними: вони можуть включати ділянки плоскоклітинного раку, ділянки гігантських клітин остеокластоподібних і саркомоподібних ділянок, що нагадують фібросаркому. У дитячому віці анапластичні раки мало зустрічаються. Слід зазначити, що анапластичний рак клінічно відноситься до злоякісних пухлин у людини. Найчастіше, хворі гинуть протягом 1 місяця від початку захворювання у зв'язку з проростанням пухлинної тканини в життєво важливі органи шиї з їх руйнуванням.
Неепітеліальні пухлини ЩЗ- це пухлини, що розвиваються з стромальних елементів ЩЗ (сполучна тканина, судини, нервові елементи). Додоброякісним неепітеліальним пухлинам відносять гемангіоми, ліпоми, лейоміоми. Злоякісні пухлини ЩЗ неепітеліальної природи представленісаркомами. Діагноз саркоми правомочний лише у тому випадку, якщо повністю виключено епітеліальний генез пухлини.
Злоякісні лімфомив ЩЗ не мають якихось специфічних морфологічних особливостей; більшість із них розвивається на тлі хронічного лімфоцитарного тиреоїдиту.
Змішаноклітинні пухлини ЩЖ.
До цієї групи пухлин відносяться доброякісні та злоякісні новоутворення, що розвинулися в ЩЗ та гістогенетично не пов'язані з фолікулярним та парафолікулярним епітелієм. До них відносятьсяінтратиреоїдні парагангліоми, паратиреоїдні пухлини, тератомиітератобластоми, веретеновидноклітинна пухлина з тимусподібним диференціюванням, а такожпухлини типу слинних залоз.
У цю групу пухлин ЩЗ входять новоутворення, при яких ЩЗ залучається до пухлинного процесу вдруге, або в результаті прямої інвазії злоякісних новоутворень глотки, гортані, трахеї, стравоходу, або в результаті гематогенного метастазування пухлин нирок, шлунково-кишкового тракту, голови та шиї, меланом.