Інфекційний (септичний) ендокардит Прогноз та профілактика
За відсутності лікування хворі із септичним ендокардитом одужують рідко. Однак при проведенні адекватної антибактеріальної терапії виживають близько 70% хворих з інфікуванням власних клапанів та 50% хворих з інфікуванням протезованих клапанів. При стафілококовому ендокардиті правого серця, що розвинувся внаслідок внутрішньовенного введення наркотиків, прогноз є сприятливим. Факторами, що погіршують прогноз хвороби, є наявність застійної серцевої недостатності, літній вік хворих, залучення в процес клапана аорти або кількох клапанів серця, полімікробна бактеріємія, неможливість ідентифікації етіологічного агента внаслідок отримання негативних результатів при культивуванні крові, резистентність збудника до нетоксичних бактерій терапії. Наявність протезованих клапанів, виявлення грамнегативних мікроорганізмів, наявність грибкового ендокардиту свідчать про особливо несприятливий прогноз.
Найчастішою причиною смерті хворих на ендокардит навіть у разі адекватного лікування є серцева недостатність, що розвинулася внаслідок деструкції клапана або пошкодження міокарда. Крім того, смерть може прискоритися емболією судин життєво важливих органів, розвитком ниркової недостатності або мікотичної аневризми, ускладненнями після хірургічного втручання. Проте багато хворих одужують без видимого посилення існуючого раніше захворювання серцево-судинної системи. У тому випадку, якщо антимікробна терапія виявляється неефективною внаслідок резистентності збудника, розвивається зворотний ендокардит, і процес зазвичай залучається той же клапан, що і при первинному ураженні.
Зниження смертності від септичного ендокардитусприяють адекватне хірургічне лікування у комбінації з антибактеріальною терапією для придушення інфекції та своєчасна заміна уражених клапанів у хворих із застійною серцевою недостатністю.
Інфекційний (септичний) ендокардит: Профілактика.
Хворим з підозрою на вроджений або набутий порок серця, з протезованими клапанами серця, оперованим з приводу наявності міжпередсердного шунту, з септичним ендокардитом в анамнезі в обов'язковому порядку показана профілактична антимікробна терапія щодо зеленого стрептокока безпосередньо перед будь-якими втручаннями у порожнини рота, тонзилектомією, видаленням аденоїдів. Протиентерококову терапію слід проводити також хворим з підвищеним ризиком розвитку інфекційного ендокардиту перед катетеризацією сечового міхура, цистоскопією, простатектомією, акушерськими або гінекологічними маніпуляціями в області інфікованих тканин, хірургічними втручаннями. У хворих з пролапсом мітрального клапана, асиметричною гіпертрофією міжшлуночкової перегородки, вадами правого передсердно-шлуночкового клапана або клапана легеневого стовбура ризик розвитку септичного ендокардиту нижчий. Однак і вони повинні отримувати профілактичну антимікробну терапію у зазначених випадках.
Антимікробна профілактика не потрібна хворим з атеросклеротичними бляшками в судинах, хворим, які перенесли операцію аортокоронарного шунтування, особам із наявністю систолічного клацання, ізольованими дефектами міжшлуночкової перегородки, імплантованими трансвенозними водіями ритму. Всім згаданим вище хворим з високим ризиком розвитку септичного ендокардиту припроведення хірургічних маніпуляцій на інфікованих органах слід призначати селективну терапію, спрямовану проти найімовірнішого інфікуючого агента.
Необхідність антимікробної профілактики пояснюється тим, що з появою бактеріємії ймовірність розвитку септичного ендокардиту є надзвичайно високою. Найбільш вдалі результати експериментальних досліджень свідчать про те, що для профілактики септичного ендокардиту, що викликається зеленим стрептококом, найбільш ефективними є пеніциліни, що створюють високі концентрації препарату протягом тривалого часу. Показано, що пеніцилін і стрептоміцин мають синергічну бактерицидну дію. Ці дані свідчать про ефективність наступного режиму профілактики септичного ендокардиту: за 30 хв до хірургічних стоматологічних маніпуляцій внутрішньом'язово вводять 1 200 000 ОД пеніциліну G у водному розчині новокаїну в комбінації з 1 г стрептоміцину. Після цього призначають пеніцилін V внутрішньо по 0,5 г кожні 6 годин, всього 4 прийоми. Аналогічний ефект, мабуть, дає одноразове призначення перед втручанням 3 г амоксициліну. Хворим з підвищеною чутливістю до пеніциліну слід призначати ванкоміцин по 1 г внутрішньовенно протягом 30 хв за 1 годину до процедури або еритроміцин у дозі 1 г внутрішньо за 1 годину до процедури. Після цього в обох випадках призначають еритроміцин у дозі 0,5 г кожні 6 годин, всього 4 дози. Для профілактики ентерококового ендокардиту найкраще використовувати ампіцилін у комбінації з гентаміцином. З цією метою ампіцилін вводять внутрішньом'язово в дозі 1 г у комбінації з гентаміцином в дозі 1 мг/кг (але не більше 80 мг), що вводиться внутрішньом'язово або внутрішньовенно за 30-60 хв до процедури. Після цього запровадження обох препаратів слід повторити двічі з інтервалом 8 год.Хворим із підвищеною чутливістю до пеніциліну слід призначати ванкоміцин у дозі 1 г внутрішньовенно та гентаміцин у дозі 1 мг/кг внутрішньом'язово за 30-60 хв до процедури. Через 12 години препарати вводять повторно. Антистафілококову профілактику слід проводити під час хірургічних втручань, що супроводжуються імплантацією серцевих клапанів або будь-яких матеріалів у порожнину серця, судинних протезів. З цією метою вводять цефазолін внутрішньовенно в дозі 1 г за 30 хв до операції, потім повторюють введення кожні 6 годин, але протягом 24 годин.
Профілактичне призначення пеніциліну з метою запобігання інфекції стрептококом групи А та профілактики рецидивів ревматизму не запобігає розвитку септичного ендокардиту. Призначення бензатину пеніциліну для профілактики ревматизму не сприяє розвитку септичних ендокардитів, викликаних пеніциліностійкими мікроорганізмами, в той час як пеніцилін V, що призначається всередину, не сприяє появі пеніциліностійкої флори в порожнині. Всіх хворих з високим ризиком розвитку септичного ендокардиту слід попереджати про необхідність дотримуватися гігієни ротової порожнини, уникати зрошення порожнини рота струменем води, а також про те, що у разі будь-якого інфекційного захворювання необхідно швидко починати відповідне лікування.