ІНФОРМАТИВНІСТЬ ГІСТЕРОСКОПІЇ В ДІАГНОСТИЦІ ХРОНІЧНОГО ЕНДОМЕТРИТУ ПРИ РАННИХ РЕПРОДУКТИВНИХ
Хронічний ендометрит (ХЕ), незважаючи на відомості про його високу поширеність (60-65 %) та численність наукових досліджень, продовжує залишатися територією incognita сучасної гінекології. Незмінно висока частота ХЕ заперечує причетність проблеми до розряду банальних.
Відсутність чітких уявлень про патогенез ХЕ, його роль у механізмах переривання вагітності, латентний перебіг захворювання та стерта клінічна симптоматика, неоднозначність інтерпретації результатів різних методів верифікації ХЕ, особливо в когортах з ранніми репродуктивними втратами, обумовлюють гіподіагностику захворювання, погіршуючи , 4].
Контраверсії останніх років постулюють уникнення однобокого сприйняття цього захворювання виключно як класичного гнійно-запального процесу, що ускладнює, згідно зі статистикою, кожен 4-5 хірургічний аборт.
Резюме секції FIGO (Барселона, 2007), що зобов'язує вважати причиною вагітності, що не розвивається, хронічний ендометрит (ХЕ), виявилося більш ніж актуально: досі в акушерсько-гінекологічній практиці ігнорується необхідність адекватної реабілітаційної терапії 3, 4 ].
Отже, сумну статистику репродуктивного «неблагополуччя» визначає нерозпізнаний і нелікований запальний процес в ендометрії, можливо, - і в тканинах, що глибше лежать: у 60-70 % абортованих згодом розвивається аутоімунне запалення [4].
Несприятливий прогноз перебігу ХЕ багато в чому пояснює складність діагностики та лікування, що обумовлено обмеженими можливостями мікробіологічної діагностики, нерідкою відсутністю мікробного агента або персистенцією умовно-патогенної флори у уражених органах, недостатньою корекцією.імунорезистентності поза встановленими порушеннями, відсутністю даних про гістероскопічні та патоморфологічні варіанти та своєчасних дій, спрямованих на його попередження.
Потреба вдосконалення існуючих алгоритмів діагностики ХЕ визначена суперечливістю результатів ультразвукових, ендоскопічних та патоморфологічних методів обстеження [6, 7].
Незважаючи на твердження про високу інформативність гістероскопічної візуалізації в діагностиці ХЕ [5, 7], низка методологічних дефектів може спотворювати реальну картину, негативно впливаючи і на патоморфологічний висновок. Концепція зведення макроскопічних ознак до візуально домінуючого типу дозволить удосконалити стратегію ведення таких хворих.
Впровадження у клінічну практику гістероскопічних макротипів суттєво розширить можливості діагностики ХЕ, дозволить конкретизувати характер ураження ендометрію та визначити оптимальну патогенетично обґрунтовану тактику ведення кожної когорти хворих.
Мета дослідження : покращити методи профілактики, діагностики та лікування ХЕ у жінок репродуктивного віку.
Матеріали та методи дослідження
Дослідження проводилося з урахуванням гінекологічного відділення ГБ №8 м. Ростов-на-Дону та клініки гінекології РостГМУ.
Контингент дослідження склали дві групи: до першої (ретроспективний аналіз) увійшло 160 жінок з наявністю в анамнезі вагітності, що не розвивається (НБ), мимовільного викидня (СВ), артифікаційного аборту (А), невдачі ЕКЗ патоморфологічно верифікованим ХЕ; у другу (проспективний аналіз) (390 жінок) – аналогічні когорти пацієнток з ранніми репродуктивними втратами, з різною частотою морфологічного підтвердження ХЕ. Критерії включення вдослідження: наявність в анамнезі ранніх репродуктивних втрат на строк до 6 місяців після внутрішньоматкового втручання.
Методи дослідження: клініко-статистичний аналіз, гістероскопічне, патоморфологічне дослідження (аспірати та біоптати з цервікального каналу та порожнини матки). Статистичну обробку отриманих результатів робили за допомогою пакету статистичних програм Statistica v.6.0. та програми Microsoft Office Excel 2003.
Результати дослідження та їх обговорення
При аналізі гістероскопічних «знахідок» у когорті з гістологічно підтвердженим хронічним ендометритом все різноманіття варіантів зводилося до трьох макротипів, дозволяючи з урахуванням морфологічної верифікації уникати діагностичних похибок. Найчастіше серед усіх ендоскопічних варіантів зустрічався змішаний – у третини жінок (46,9 %), гіперпластичний фігурував у третини (31,2 %), рідше за інших візуалізувався гіпопластичний – тільки у кожної п'ятої (21,9 %). Підставою для виділення ендоскопічних варіантів ХЕ був ряд макроскопічних ознак: при змішаному типі слизова блідо-рожева, нерівномірного забарвлення (49,4%) і товщини (77,3%), з чергуванням незмінених ділянок ендометрію з ділянками тонкого, вираженим судинним малюнком. Вогнищева або дифузна гіперемія слизової оболонки визначалася практично у двох третин (61,3%), однаково з поліповидними розростаннями ендометрію (62,7%), проте комбінація мікрополіпів з набряком строми та гіперемією слизової оболонки фігурувала дещо частіше (74,7%).
При гіперпластичному варіанті - слизова блідо-рожева, рівномірного забарвлення, але нерівномірно гіпертрофована (62%), судинний малюнок не виражений. Набряк строми візуалізувався найбільшою мірою впорівняно з іншими ендоскопічними варіантами – у третини (32 %), що вдвічі частіше, ніж при змішаному макротипі та втричі – при гіпопластичному (14,3 %).
Вогнищева або дифузна гіперемія діагностувалася дещо рідше – у півтора рази порівняно зі змішаним варіантом (46 та 61,3 % відповідно), тоді як її комбінація з набряком строми дозволяла діагностувати ХЕ практично у кожної другої (54 %) з гіперпластичним макротипом. Найбільш діагностично значущим виявилося поєднання набряку строми, гіперемії слизової та мікрополіпів – у переважної більшості (82 %), що виступає своєрідною «візитною карткою» даного ендоскопічного варіанту.
При гіпопластичному варіанті ендоскопічна візуалізація являла найбільш однозначну в порівнянні з рештою макротипів картину: бліда, тьмяного білуватого кольору слизова оболонка визначалася практично у кожної другої жінки з ХЕ (45,7%), нерівномірна товщина з переважанням витонченого ендометрія - більш 1%).
Епізоди набряку строми реєструвалися найменшою мірою - лише у кожної сьомої (14,3 %), його комбінація з гіперемією слизової оболонки - у кожної шостої (17,1 %), проте в цілому, судинний малюнок був не виражений, аж до відсутності його місцями - У чверті (22,8%). Внутрішньоматкові синехії діагностувалися практично у двох третин (62,9%) пацієнток, удвічі частіше, ніж при змішаному макротипі (26,7%) та в шість (10%) - гіперпластичному, визначаючи приналежність до гіпопластичного варіанту ХЕ.
Деталізація сонографічних ознак ХЕ, що здійснюється у порівнянні з гістероскопічними варіантами - змішаним, гіпо-і гіперпластичною, показала невідповідність ендометрію нормальним ехографічним критеріям більш ніж у половині випадків.
Зіставлення сонографічних висновків з гістероскопічними макротипами виявило: при змішаному варіанті морфологічна верифікація ХЕ на тлі залишків плацентарної тканини перевершувала ультразвукову візуалізацію (вдвічі), ізольованого ХЕ - у зворотному співвідношенні - сонографічно дещо частіше (49,7%). Частота сонографічної діагностики внутрішньоматкових синехій поступалася гістологічною зустрічальністю вогнищевого фіброзу строми – у півтора рази (4,4 та 5,9 % відповідно).
Морфологічна верифікація сонографічного «благополуччя» фігурувала вдвічі рідше, поліпа ендометрію - втричі рідше.
Недостатнє розпізнавання ХЕ сонографічно виявилося зумовлено тим фактом, що картину запального процесу слизової матки трактували як осередкову гіперплазію або поліп ендометрію, причому на тлі залишків плацентарної тканини - практично вдвічі частіше. Практично кожна восьма при змішаному гістероскопічному макротипі (12,5 %) ХЕ була морфологічною «знахідкою».
При гіперпластичному варіанті картина сонографічної відповідності ендометрію фазі проліферації констатована у чверті пацієнток, що у шість разів частіше, ніж морфологічно.
Частота морфологічного підтвердження ХЕ при гіперпластичному макротипі виявилася найбільшою (84,1%). Сонографічна діагностика ХЕ поступалася морфологічною верифікацією, причому значною мірою - щодо ХЕ на тлі залишків плацентарної тканини - вдвічі. Внутрішньоматкові синехії сонографічно діагностувалися трохи рідше, ніж гістологічно визначався осередковий фіброз строми (3,9 та 4,8% відповідно).
Сонографічно виявлені поліпи (вогнищева гіперплазія) ендометрію знаходили морфологічне підтвердження практично вдвічі рідше(17,55 та 6,3 % відповідно), що має таке пояснення: практично половина епізодів ХЕ на тлі залишків плацентарної тканини виявилася недіагностованою. Майже в кожній сьомій ХЕ не діагностувався (13,5%).
Аналіз сумісності сонографічного та морфологічного досліджень при гіпопластичному варіанті показав: гіподіагностика ХЕ мала місце практично у чверті жінок (25,8%). Діагностована сонографічно картина незміненого ендометрію мала морфологічне підтвердження у вісім разів рідше (23,4 та 3,1%). Внутрішньоматкові синехії, навпаки, маскували картину ХЕ, оскільки картина осередкового фіброзу строми реєструвалася втричі рідше. Таким чином, частота гістологічної верифікації ХЕ перевершувала сонографічну.
Деталізація сонографічних похибок при розпізнаванні ХЕ в когортах з ранніми репродуктивними втратами визначає епізоди недіагностованого запального процесу слизової матки, акцентуючи увагу на необхідності комплексного обстеження даного контингенту. Згідно з отриманими нами результатами, діагностика в рамках ідентифікації гістероскопічних макротипів дозволяє підвищити розпізнаваність сонографічних масок ХЕ.
Екстраполяція макротипів на когорту, що проспективно досліджується, з ранніми репродуктивними втратами показала, що ендоскопічні варіанти ХЕ фігурували практично з рівною частотою: 34,9; 32,8 та 32,3 %.
Верифікація незміненого ендометрію фази проліферації відрізняла кожну дев'яту зі змішаним макротипом (10,3 %), тоді як при гіпопластичному варіанті подібна картина реєструвалася вдвічі частіше порівняно з гіперпластичною (13,3 і 7,1 % відповідно).
Частота внутрішньоматкових синехій виявилася найбільшою при гіпопластичному варіанті ХЕ - учверті (28,9 %), тоді як за інших ендоскопічних варіантах - втричі рідше (у середньому, 8,3 %). Практично у кожної другої фігурував діагноз ХЕ (в середньому, 56,1%), дещо частіше діагностований гістероскопічно при гіперпластичному макротипі (61,9%). Частота ХЕ на тлі залишків плацентарної тканини виявилася значно меншою – практично у кожної шостої жінки (17,6 %) зі змішаним макротипом, кожній дев'ятій (11,1 %) – з гіперпластичною. Поліп ендометрію (або осередкова гіперплазія ендометрію) фігурував в ендоскопічних звітах тільки при змішаному та гіперпластичному варіантах, проте лише в кожному десятому випадку (в середньому, 10,3%). Деталізація гістероскопічних «знахідок» в залежності від варіанта ранніх репродуктивних втрат показала: ХЕ найчастіше реєструвався в когорті з артифікаційними абортами – у двох третин (69 %), тоді як при невдачах після ЕКЗ – у півтора рази рідше (51,5 %), при НБ та СВ – у кожної другої (у середньому, 55,8 %). Варіант ХЕ на тлі залишків плацентарної тканини фігурував практично з однаковою частотою у всіх групах – у середньому, у кожній десятій (9,8 %). Візуалізація внутрішньоматкових синехій переважала в когортах з абортами та невдачами після ЕКЗ - у чверті жінок (у середньому, 26,1%), що майже втричі частіше, ніж за інших варіантів репродуктивних втрат (у середньому, 8,3%). Нерідко гістероскопічною особливістю при ранніх репродуктивних втрат виступав поліп ендометрію (осередкова гіперплазія ендометрію), проте при НБ частота такого виявилася найменшою (5,8%), в інших ситуаціях - не перевищувала 7,4% у середньому. Ендометрій фази проліферації частіше діагностувався в когорті з невдачами ЕКЗ - у кожної сьомої (13,6%), тоді як в інших групах - у кожної десятої (9,5%).
Аналізуючи діагностичну цінність гістероскопічних та морфологічних характеристик, позначимо ряд невідповідностей, які переконують у необхідності корекції традиційної інтерпретації ендоскопічної картини відповідно до підходів при діагностиці ХЕ. Значимість ізольованої гістероскопічної оцінки виявилася сумнівною всім эндоскопических варіантів ХЕ, причому при гипопластическом типі виявлення такого виявилася найменшою - майже півтора разу проти іншими (57,8 % проти 72,1 і 73 % відповідно).
Висновки
Ідентифікація гістероскопічних варіантів та супутніх масок ХЕ дозволить практикувати патогенетично обґрунтовану стратегію ведення цього контингенту жінок.
Рецензенти:
Лінде В.А., д.м.н., професор, директор ФДМ «РНДІАП», м. Ростов-на-Дону;
Авруцька В.В., д.м.н., зав. поліклінічним відділенням, в.н.с. ФДМ «РНДІАП» МОЗсоцрозвитку, м. Ростов-на-Дону.