Інгаляційна терапія моноксидом азоту для дітей

моноксидом

Інгаляційна терапія моноксид азоту (iNO).

  • Інгаляції моноксиду азоту дозволені для лікування новонароджених від 34 тижнів гестації при дихальній недостатності з клінічними або луною кардіографічними ознаками легеневої гіпертензії.
  • Для інших груп пацієнтів iNO не дозволяється. Використання поза цими рамками, як і багатьох інших медикаментів, знаходиться в особистій відповідальності лікаря.

Механізм дії: NO (INOmax) – потужний вазодилятатор. NO з хімічної точки зору радикал in vivo має вкрай короткий час напіврозпаду (секунди). Тому дія не системна. Як і кисень, вазодилатуюча дія — лише у вентильованих ділянках легень та покращення спричинених вазоконстрикцією вентиляційно-перфузійних порушень. У новонароджених різко покращується оксигенація та звужуються показання до ЕКМО.

Дозування та вимірювання: N0 - газ, додається в дуже невеликих концентраціях (область ррт, кілька частинок на мільйон). Для цього є дозволена система застосування (INOvent) зі стандартними газами і змінними балонами, а також можливістю застосування NO за допомогою дихального мішка.

Допущені показання: тяжка гіпоксична недостатність при первинній легеневій гіпертензії новонароджених (ПЛГН або синдром ПФК), щоб уникнути ЕКМО.

Не допущені свідчення:

  • Легенева гіпертензія після операцій на серці.
  • Легеневі захворювання, пов'язані з тяжкою легеневою гіпертензією і внаслідок права-лівого шунтування, що призводять до зниженої оксигенації або до кардіальної декомпенсації (напр., гостре погіршення БЛД, ОРДС).

Для останніх названих показань немає доказів зниження захворюваності або летальності, але оксигенація все ж таки може бутипокращено.

Виходячи з медичної точки зору застосування iNO при легеневій гіпертензії новонароджених найбільш доцільно. Так як ця терапія дуже дорога, слід зазначити альтернативні можливості лікування і простагландини інгаляційно.

Метгемоглобінемія (при низьких дозах, що застосовуються сьогодні, більше не зустрічається).

Гальмування активації тромбоцитів: теоретично це може вести до підвищеної схильності до кровоточивості (суворі показання недоношених!).

Збільшення N02 (ушкодження слизової).

Увага: найбільша небезпека виникає за неконтрольованого переривання NO-терапії, т.к. у цьому випадку слід зважати на неконтрольоване погіршення оксигенації (описані смертельні випадки).

Передумови

Достатнє розправлення альвеол та вентиляція дитини.

Безперервна документація FiO2, MAP, SaO2 та артеріального тиску.

Можливість визначення рівня метгемоглобіну.

Під час фази тестування дитина має бути спокійною.

Бажана ехокардіографічна документація легеневої гіпертензії.

Відносна передумова: хоча хороший артеріальний тиск і бажано, але, на противагу іншим вазодилататорам, застосування iNO не є безумовно необхідною умовою.

Практичний підхід

Підготовка: до складання апаратури та її обслуговування ретельно повинна бути опрацьована інструкція з експлуатації та теоретично відпрацьована експлуатація. Без тренування зібрати установку та працювати неможливо.

Фаза тестування: при інгаляційній NO-терапії слід звернути увагу на негайний ефект. Найчастіше достатні вже найменші концентрації. З іншого боку, передбачуваний позитивний ефект повинен бути однозначно присуджений NO.

  • Починати з дози 10 рт.
  • Ретельно, найкраще безперервно, реєструвати вищезазначені параметри. З цього часу не слід вживати заходів, які можуть вплинути на оксигенацію (догляд, санація, зміни дозування катехоламінів, установок респіратора тощо), інакше неможлива оцінка.
  • Через 15 хвилин знову вимкнути N0.
  • Через наступні 15 хвилин знову дати 10 ррт.

Прийом: апарати мають можливість автоматичного вимикання при сильно підвищеному рівні NO2. Якщо апарат тривалий час не експлуатується, NO2 може накопичуватись у вимірювальних шлангах. Щоб уникнути цього, потрібно продути вимірювальний шланг.

Результат: під час фази NO повинно бути достовірне підвищення SaO2 або 15% підвищення РаO2. Дія тільки тоді достовірна, коли оборотність ефекту задокументована. Якщо ефект настає (що відповідають на терапію), починається власне фаза терапії.

Якщо ефекту досягти не вдається (не відповідають терапію), застосування має бути перервано, оскільки екзогенне надходження N0 блокує ендогенну продукцію NO, і подальше зникнення NO може погіршувати оксигенацію.

Зниження дози: у тих, хто відповідає на терапію, діюче дозування найчастіше 10 ррт на другий день і пізніше при необхідності визначається рівень метгемоглобіну (не повинен зростати вище 3%).

Зниження хвильової дози (вимикання) має сенс у тому випадку, якщо результуючі проблеми не наростають. Як правило, це відбувається при FiO, від 5 ррт (можливо при недостатньому очищенні газу).

Альтернативні методики лікування: простагландини

iNO представляє найбільш ефективну та безпечну методику лікування легеневої гіпертензії новонароджених, але екстремально дорога.

Поряд зописаними у розділі «Синдром ПФК» можливостями лікування внутрішньовенними вазодилятаторами з певного часу інгаляційно застосовуються простагландини. Насамперед, саме у новонароджених повідомлення обмежуються казуїстикою. Найбільший досвід існує для синтетичного простацикліну илопросту (Ventavis).

Переваги: ​​сприятлива ціна. Тривалий час напіврозпаду уможливлює уривчасті інгаляції, навіть у незаінтубованої дитини.

Недоліки: неточність дозування. Слід очікувати системної дії через тривалий час напіврозпаду.

Небезпека падіння тиску.

Техніка: для введення застосовують ультразвукові випарники (напр., Optimed Nebu-Tec), так і розпилювачі. Ультразвукові випарники дозволяють досягати розпилення найдрібніших частинок ефективніше попадання в альвеоли.

Дозування: значною мірою залежить від використовуваної техніки та пов'язаної з цим альвеолярної депозиції.

Наступні дозування ґрунтуються на оптимальній доступності:

  • Разова доза 1-2 мкг/кг.
  • Контролює артеріальний тиск, можливе застосування об'ємних крові замінників/катехоламінів.
  • Інтервал інгаляції: 1-4 години.
  • Тривалість інгаляції: 10-20 хвилин.

Приклад для новонародженого вагою 3 кг: основний розчин (10 мкг/мл) розлучається 1:9 0,9 % NaCl і потім 3-5 мл випаровують, поки рідина майже випарується. Як при iNO, дія та побічні ефекти (артеріальний тиск) точно протоколюються для демонстрації позитивного ефекту. При падінні артеріального тиску інгаляція негайно припиняється та вживаються відповідні заходи (обсяг, катехоламіни). У міру припинення дії вибирається часовий інтервал для наступної інгаляції. Якщо немає доказів дії таПадіння АТ, причина може бути в неефективності випаровування (можна спробувати разову дозу 10-20 мкг/кг).