Інтраопераційні ушкодження гепатикохоледоху – тема наукової статті з медицини та охорони здоров’я
Текст наукової роботи на тему «Інтраопераційні ушкодження гепатікохоледоху»
М.М. Винокуров, В.В. Ігнатьєв ІНТРАОПЕРАЦІЙНІ ПОШКОДЖЕННЯ ГЕПАТИКОХОЛЕДОХУ
Медінститут Північно-Східного Федерального університету ім. М.К. Амосова (Якутськ)
Мета дослідження: вивчити причини інтраопераційних ушкоджень гепатикохоледоха, їх частоту, визначити оптимальну оперативну тактику, запобіжні заходи для попередження цього ускладнення.
матеріал та методи
У хірургічному відділенні Республіканської лікарні № 2 — Центру екстреної медичної допомоги за 5 останніх років (з 2007 по 2011 рр.) лікувалося 19 хворих із пошкодженнями холедоха. Усі ушкодження виявлено під час або після традиційної або лапароскопічної холецистектомії. З них направлено з районних лікарень 10 хворих, у 9 хворих ушкодження трапилося у нашому відділенні під час операцій із приводу гострого калькульозного холециститу. Вік хворих – від 34 до 65 років. Жінок було 14, чоловіків – 5.
Типи пошкоджень гепатикохоледоха, що зустрічалися в нашому дослідженні: повне перетинання холедоха - 12, крайове перетинання холедоха - 1, повне перетинання гепатікохоледоха - 1, перев'язка холедоха - 3, коагуляція стінки холедоха - 1, кліпування хол.
Повне перетин холедоха було виявлено у 3-х випадках під час лапароскопічної холецистектомії у нашому відділенні. У цьому випадку мала місце технічна похибка під час виділення та ідентифікації елементів трикутника Кало. Правильної ідентифікації заважали інфільтрація в ділянці шийки жовчного міхура, а також недостатній досвід хірургів. У нашій клініцілапароскопічна холецистектомія відносно нещодавно впроваджена у повсякденну практику. 9 хворих з цим ушкодженням надійшли до нашої лікарні з районних лікарень з клінікою жовчовитікання після традиційних холецистектомій «від шийки». У цих випадках було накладено первинний гепатико-еюноанастомоз на довгій петлі за Брауном. Вузлові однорядні шви виконувалися преміленом 5-0. В однієї хворої мала місце неспроможність анастомозу, у зв'язку з чим, було проведено зовнішнє дренування холедоха, потім вона була переведена на реконструктивну операцію до хірургічного відділення Республіканської лікарні № 1.
Повне інтраопераційне перетин гепатикохоледоха спостерігалося у хворої з гострим калькульозним холециститом. Під час традиційної холецистектомії у нашій клініці відбувся перетин у області воріт печінки. У даному випадку відразу було накладено бігепатикоеюноанастомоз. Однак, у даному випадку у зв'язку зі здаванням анастомозу, хворий було проведено зовнішнє дренування холедоха з відстроченою реконструктивною операцією.
Хворий із крайовим пораненням холедоха був оперований у нашій лікарні — під час лапароскопічної холецистектомії відбулося поранення холедоха на діаметрі. Після конверсії проведена холецистектомія та ушивання рани холедоха на Т-подібному дренажі. Шовний матеріал – премілен 5-0.
3 хворих з перев'язкою холедоха було доставлено з районних лікарень із картиною механічної жовтяниці після традиційної холецистектомії «від шийки». Тактика - гепатикоеюноанастомоз.
У 10 випадках з 19 ми застосовували гепатикоеюноанастомоз в модифікації Benjamin: через гепатико-холедох в праву печінкову протоку встановлювали силіконову трубку діаметром 3 мм, потім через петлю, що відводить, худої кишки виводили назовні у вигляді підвісної еюностоми.
Притрадиційної холецистектомії набагато краще видаляти міхур від дна. Особливо це стосується молодих хірургів. При цьому способі кількість пошкоджень холедоха практично дорівнює нулю.
При лапароскопічній холецистектомії у разі виявлення щільного інфільтрату в ділянці шийки міхура, неясної анатомії гепатодуоденальної зони краще перейти на широку лапаротомію.
При повному пошкодженні гепатикохоледоха операцією вибору є накладення гепатикоеюно-анастомозу на відключеній за Брауном або Рупетлею. Для підвищення надійності анастомозу віддаємо перевагу гепатикоеюноанастомозу в модифікації Benjamin.
При пошкодженні холедоха під час операції, коли немає відповідних умов для накладання первинного анастомозу, ми віддавали перевагу зовнішньому дренуванню холедоха з подальшою відстроченою (через 3 — 4 місяці) реконструктивною операцією.
Для запобігання пошкодженню жовчних проток при холецистектомії необхідно дотримуватися ряду правил: при виникненні складнощів під час операції необхідно досягти хорошого огляду за рахунок збільшення розрізу; до перетину протоки міхура потрібно бачити не тільки холедох, але і обов'язково загальна печінкова протока; при кровотечі не можна накладати наосліп кровоспинний затискач, а потрібно перетиснути печінково-дванадцятипалу зв'язку, осушити рану і, послаблюючи перетискання зв'язки, зафіксувати місце ушкодження судини.
Т.А. Віхерт, А.М. Зудін, О.Ю. Атьков
застосування ультразвукового інтраопераційного дослідження при ендоваскулярних втручаннях на периферичних артеріях.
Центральна клінічна лікарня ім. Н.А. Семашка ВАТ «РЗ» (Москва)
Мета роботи: оцінити діагностичні можливості ультразвукового дуплексного сканування, застосованого у пацієнтів з оклюзійно-стенотичними захворюваннями периферичних артерій під час планування ендоваскулярних втручань, під час та після їх проведення.
матеріал та методи
Обстежено 52 пацієнти віком 51-79 років (середній вік 59 ± 6,15 року). Чоловіків було 43 (83%), жінок – 9 (17%). Всім хворим виконувалось дуплексне сканування периферичних артерій на апараті Унісон 2-03 (Україна) за допомогою лінійного датчика з частотою 7,5 МГц під час ендоваскулярних втручань до та після. Для якісної оцінки положення, локалізації та структурних особливостей стента використовували В-режим, для оцінки його прохідності застосовували режим колірного доплерівського картування у поєднанні з даними спектра доплерівського зсуву частот.
У 34 (65%) пацієнтів було виявлено стенококлюзуюче ураження сонних артерій, у 18 (35%) - ураження стегново-підколінного сегмента. До проведення ендоваскулярних втручань на сонних артеріях при дуплексному скануванні реєструвалася лінійна швидкість кровотоку від 1,0 - 1,2 см/с у 14 (41%) пацієнтів, від 1,2 - 3,0 см/с у 20 (59%) пацієнтів. Під час встановлення стента з його подальшою дилатацією реєструвалося зниження лінійної швидкості кровотоку від 1,0 - 1,2 м/с у 20 (59%) спостереженнях, від 0,7 - 1,0 см/с у 14 (41%) спостереженнях .
У найближчий післяопераційний період після ендоваскулярного втручання (1-а доба) відзначалося зниження лінійної швидкості кровотоку від 0,7 - 1,0 см/с у 10 (29%) випадках, від 0,3 - 0,7 см/с у 24 (71%) випадках. У пацієнтів з ураженням артерій стегново-підколінного сегмента при первинному обстеженні у 10 (56 %) випадках виявлено оклюзію поверхневої стегнової артерії, у 8 (44 %) – гемодинамічно значущі стенози понад 60 %.
При дуплексному скануванні під час виконаннябалонної ангіопластики зі стентуванням на артеріях нижніх кінцівок реєструвалося відновлення ламінарного характеру кровотоку, лінійна швидкість кровотоку становила від 30-100 см/с, ступінь залишкового стенозу менше 25%, що є нормою. При стентуванні В-режимі відзначалося точне позиціонування стенту в місці стенозу, повне його розкриття та прилягання до стінок артерії, адекватне зіставлення діаметра стентованої артерії та стенту.
Інтраопераційне дуплексне сканування периферичних артерій дозволяє планувати оптимальний обсяг ендоваскулярних втручань у конкретного пацієнта та дозволяє уникнути таких ускладнень, як неповне розкриття стенту, неправильне його позиціонування щодо меж патології, диссекції інтими.