Історичний огляд хірургічних методів лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ)
Історично, що часто спостерігається кореляція між симптомами рефлюксу та наявністю грижі ПІД стала доказом того, що анатомічні зміни, що ведуть до виникнення грижі ПІД можуть бути також і причиною ГЕРХ. Послідовно, з початку століття до 1960х-1970х зусилля хірургів були спрямовані переважно на анатомічну корекцію стравохідно-шлункового переходу. Цікаво, що невідомо, хто першим застосував хірургічний підхід у лікуванні ГЕРХ.
Одна добре відома модифікація техніки Ніссена - фундоплікація Ніссена-Россетті, яка в оригіналі не включала мобілізацію великої кривизни. Характерною особливістю цього способу є наявність 2-х фіксуючих швів службовців сполучними точками між областю фундоплікації та передньою стінкою стравоходу.
Додатково були введені різні «пексії» за багато років. Вони застосовувалися в основному їх творцями, які вважали слабкість антирефлюксного бар'єру (через недостатність поздовжнього натягу стравоходу і дефект замикального механізму в н/3 стравоходу) причиною ГЕРХ більш значущою, ніж неспроможність НПС. На жаль, прості анатомічні реконструкції грижі ПІД та відновлення поздовжнього натягу стравоходу за допомогою гастропексії, фундофренікопексії, пластичних операцій на круглій зв'язці або задній – гастропексії, як пропагувалося Хіллом, не змогли досягти бажаного ефекту. В результаті асоційований рецидив рефлюксу був такий великий, що цей підхід майже повністю вийшов із вжитку.
Хоча синтетичні імплантанти були вперше випробувані для відновлення дефектів діафрагми на початку 1960-х, до робіт Ангельчика з силіконових імплантантів, названих на його ім'я, даних про успішні результати імплантації навколо стравохідно-шлункового переходу не було. Спочатку деякіскладності, пов'язані з матеріалами, що імплантуються, викликали ускладнення, але ці проблеми були вирішені. Однак у пацієнтів продовжувала зберігатися післяопераційна дисфагія. В результаті, у 10-15% пацієнтів імплантанти доводилося видаляти. У той час, як імплантант Ангельчика успішно використовується в США, у Європі він практично не застосовується.
Клінічні аспекти ГЕРХ
Незважаючи на те, що основними симптомами ГЕРХ є печія та відрижка, ретельне вивчення анамнезу хворих дозволяє виявити багато інших симптомів.
Печія описана як класичний симптом ГЕРХ із частотою від 68 до 85%. Відповідно до циркадних ритмів печії можна розділити пацієнтів з ГЕРХ на дві групи. Так звані «вертикальні рефлюкси» або «денні вивергачі» страждають від дискомфорту при рефлюксі, іноді із супутньою відрижкою, вдень, особливо після їди. Навпаки, група «лежачих рефлюксів» чи «нічних вивергачів» відчувають симптоми рефлюксу переважно вночі чи положенні лежачи. Симптоми регургітації відрізняються від блювання відсутністю додаткових симптомів, таких як нудота, блювотні позиви і напруга м'язів передньої черевної стінки.
Дисфагія проявляється у 30% випадків, причому одинофагія, тобто. біль при ковтанні, найчастіший симптом. У хворих на ГЕРХ всі симптоми вказують на пептичний стеноз; часті езофагіти, кільце Шацького або порушення моторики стравоходу – причини цих симптомів.
Болі в епігастрії – частий симптом у хворих на ГЕРХ, що відзначається у найбільш важких пацієнтів у поєднанні з печією та відрижкою. Однак у 10-20% він є єдиним.
Найбільш часті респіраторні симптоми ГЕРХ включають пробудження вночі від кашлю і порушення дихання, печіння в горлі вранці і повторювані епізоди бронхоспазму.
Цісимптоми домінують особливо у дітей. Нудота та блювання – інші неспецифічні симптоми. Однак, оскільки ці симптоми також виявляються при інших захворюваннях ШКТ, вони можуть розглядатися як додаткове свідчення, ніж як визначальний критерій.
Ускладнення ГЕРХ включають ерозивний езофагіт, стеноз, виразки та появу циліндричного епітелію з кишковою метаплазією (стравохід Барретта).
Езофагіт розвивається через те, що шлунковий сік хронічно дратує слизову оболонку стравоходу, ведучи до втрати поверхневих епітеліальних клітин. Є значна неясність, чи езофагіт повинен вважатися симптомом або ускладненням ГЕРХ. Ці відмінності в розумінні можуть призвести до нестачі чіткого розмежування між рефлюксною хворобою та рефлюкс-езофагітом.
Пептичний стеноз стравоходу - це симптом тривалого впливу на слизову оболонку стравоходу ушкоджуючих агентів шлункової секреції, який розвивається в переході плоского епітелію в циліндричний.
Виразка стравоходу проявляється у вигляді так званої транзиторної виразки в переході плоского епітелію в циліндричний, де вона зазвичай веде до стенозу (або є частиною існуючого стенозу) або як виразка Барретта в області кишкової метаплазії. Раніше пенетрації та перфорації були частими ускладненнями, які зазвичай виявляли в дні виразок Барретта.
Патофізіологічний механізм включає підвищений рефлюкс шлункового соку в стравохід, що супроводжується пошкодженням слизової та/або клінічно відчувається дискомфортом. Через різноманіття симптомів, що спостерігаються, багатофакторної етіології, що веде до аномального рефлюксу і погано оцінюваної індивідуально різною захисною здатністю слизової стравоходу ми стикаємося зі значними труднощами при діагностиці. Іноді ГЕРХ виявляється при рентгенологічномувиявленні грижі ПІД та здатності до рефлюксу контрастної речовини. Проте, точаться суперечки про кореляцію меду грижів ПІД та ГЕРХ. Оскільки частота аксіальної грижі ПІД, що зазвичай представляє ковзну грижу, збільшується з віком і багато осіб з грижею ПІД не відчувають симптомів рефлюксу, аксіальна грижа не може грати визначальної ролі в патології ГЕРХ. Навпаки, відомо, що грижа ПІД виявляється у 80% хворих на ГЕРХ та морфологічні зміни, що ведуть до грижі ПІД можуть також викликати механізм рефлюксу.
Протягом останніх 20 років ГЕРХ визначалася наявністю рефлюкс-езофагіту, що виявляється при ендоскопії. Однак багато пацієнтів страждають від середнього або великого дискомфорту, пов'язаного з рефлюксом без ендоскопічних ознак езофагіту, що ставить під питання чутливість методу. Отже, виявлення ГЕРХ має ґрунтуватися на патофізіологічному механізмі захворювання. За визначенням, захворювання проявляється при рефлюксі в стравохід аномальної кількості або складових шлункового вмісту, що викликає специфічні та неспецифічні симптоми та/або ушкодження слизової оболонки стравоходу.
Уважний аналіз компонентів шлункового соку, включаючи як кислотний, так і лужний вміст ДПК, залишається важливим при діагностиці ГЕРХ. Прогрес, досягнутий протягом останніх 10 років у розвитку діагностичних процедур, тобто. комп'ютерні аналітичні методи, такі як 24-годинний стравохідний та шлунковий рН-моніторинг, техніки тривалої аспірації та волоконно-оптичні підходи для дуоденального вмісту, зберігає надію на чітку діагностику не тільки у пцієнтів характерною клінічною картиною, але й за наявності лише неспецифічних симптомів, таких , як печіння в орлі та аспірації.
3 основних фактори, як відомо ведуть допатологічно значному збільшенню експозиції слизової оболонки стравоходу в шлунковому содаєржимом. Найбільш важливий з них – це слабкість або неспроможність нижнього стравохідного сфінктера, що супроводжується недостатністю моторної функції стравоходу, через розлад перистальтики та функції шлунка, коли підвищена дилатація шлунка, порушення механізму спорожнення шлунка та виникнення ефекту зворотного тиску або патологічне збільшення секреції кислотопродукції можуть викликати у пацієнта.
Порушення перистальтики стравоходу може призвести до недостатності насосної функції стравоходу через патологічні стиски. Насосна функція може вимірюватись манометрією. Детальна оцінка широко публікувалася та зазначена в таблиці 1.