Історія хвороби - Педіатрія (план історії хвороби) - Медицина, здоров’я
I. Паспортні дані
Дата та рік народження
Адреса постійного місця проживання
Дата та час вступу до клініки
Якою установою направлений
Діагноз при напрямі
Скарги на час вступу
Відомості про розвиток цього захворювання.
Відколи вважається хворим, як розвивалася хвороба, яке проводилося лікування тощо. (Докладно до моменту курації).
1. Антенатальний період.
Від якої вагітності народилася дитина, яких пологів. Перебіг справжньої вагітності (токсикоз, тяжкість, інфекційні захворювання, прийом ліків, загроза викидня, заходи його профілактики, харчування вагітної, професійні шкідливості, як проводилася антенатальна профілактика рахіту).
Перебіг пологів: тривалість І періоду, ІІ періоду, ІІІ періоду, акушерські втручання, характер навколоплідних вод, оцінка новонародженого за шкалою Апгар.
Число попередніх вагітностей, викиднів, мед. абортів.
Протягом попередньої вагітності.
Число пологів, перебіг попередніх пологів.
Померло дітей (у якому віці та від якого захворювання).
Висновок розвитку дитини в антенатальному періоді.
2. Період новонародженості.
Доношена, недоношена, маса при народженні.
Довжина при народженні див. Закричав відразу, після пожвавлення.
Ступінь асфіксії (заходи пожвавлення).
Жовтяничність (показання білірубіну, лікувальні заходи тощо).
Родова травма, на який день виписана дитина додому, масою у гр. Залишок пуповини відпав на день, пупкова рана зажила на день. Був прикладений до грудей за годину.
Перенесені захворювання під час новонародженості.
Висновок про розвиток дитини на періодновонародженості.
3. Вигодовування дитини.
В даний час знаходиться на ___ вигодовуванні. Прикорм введений у ___ місяців як ___ по ___ мл. Був відібраний від грудей в ___ міс. Харчування дитини в даний час (для дітей старше року).
Висновок щодо вигодовування дитини.
4. Відомості про динаміку фізичного та психомоторного розвитку.
Коли почав тримати голову, сидіти, стояти.
Розвиток мови: гуління, перші слова, перші речення.
Динаміка наростання зростання та ваги.
Вага, зростання в даний час. Став відвідувати дитячі ясла у віці, дитячий садок. Ставлення до інших дітей. Успішність у школі.
Висновок про психомоторний розвиток, фізичний розвиток дитини.
5. Відомості про профілактичні щеплення.
Коли і які щеплення зроблено, як протікав поствакцинальний період.
6. Перенесені захворювання.
Які і коли захворювання переніс, як протікали захворювання, ускладнення, лікування, алергічні реакції, на які продукти харчування, ліки.
7. Житлово-побутові умови.
Догляд за дитиною, житлова площа, її характеристика, економічна забезпеченість, взаємини у ній.
8. Відомості про сім'ю дитини.
П.І.Б. Вік. Освіта. Професія Число дітей у сім'ї: а/батька, б/ матері. Стан здоров'я батька, матері, найближчих родичів. Професійні шкідливості та шкідливі звички батька, матері.
ІІІ. ОБ'ЄКТИВНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ.
Загальний стан дитини. Вага. Зріст. Окружність голови, грудної клітки.
Шкірні покриви (колір, пігментація, висипання, їх характер, крововиливи, петехії, екхімози, попрілість, себорея, піодермія, екземи, пітливість, молочний струп і т.д.).
Слизові (колір, крововиливи, нальоти,висипання і т.д.).
Підшкірна клітковина (стоншення, надмірне відкладення жиру, склерема).
Набряки (їх локалізація, ступінь виразності посилюються до вечора, вранці).
М'язова система (розвинена слабо, задовільно, добре, вади розвитку м'язів, атрофія, гіпертрофія, гіпотонія, гіпертонія, міотонія, паралічі, парези тощо).
Лімфатичні вузли (їх число, величина, консистенція, рухливість та ін.).
Кісткова система (видима деформація кісток кінцівок, хребта, укорочення кінцівок, форма черепа: доліхоцефалічна, мезокранія, брахікранія, мікроцефалія, краніостеноз, розміри тощо).
Розміри джерельця, податливість його країв, податливість кісток потилиці, чотки, "браслети".
Суглоби: форма, болючість, характер хворобливості, припухлість, гіперемія, обсяг рухів.
Афонія, осиплість, захриплість, гугнявість.
Форма грудної клітини: рахітична, асиметрична, лійкоподібна, бочкоподібна, деформована, вади розвитку.
Дихання: сопляче, хрипляче, свистяче, клекотливе, стогін, через ніс, відкритим ротом.
Число дихальних рухів за хвилину, характер дихання (прискорене, ритмічне, поверхневе, уріджене, поглиблене, хаотичне, Чейн-Стокса, Біота, Кусмауля та ін.).
Участь допоміжної мускулатури акті дихання.
Участь крил носа акті дихання. Задишка: інспіраторна, експіраторна, змішана.
Ступінь дихальної недостатності.
Пальпація грудної клітки.
Аускультація легень: дихання – везикулярне, жорстке, ослаблене; бронхіальні хрипи - вологі (дрібнопузирчасті, середньопухирчасті, великопухирчасті, крепітація), сухі (гудучі, дзижчать, шум тертя плеври).
Пульс – частота, ритм, наповнення, напруга.
Огляд серцевої області: серцевий поштовх, видно на око, не видно, серцевий горб та ін.
Обмацування серцевої області: верхівковий поштовх, котяче муркотіння.
Межі серця: відносної та абсолютної серцевої тупості.
Органи травлення та черевної порожнини.
Слизова оболонка порожнини рота: колір, висипання, виразки та ін. Склепіння зіва: бліді, гіперемовані, висипання, нальоти, плівки, інфільтрація тощо.
Мова: нальоти, обкладеність, "географічна" мова, немає та ін.
Зуби: верхні, нижні, їх число, коли почали прорізуватися, каріозні зуби, аномально розташовані зуби і т.д.
Мигдалики: форма, величина, колір, наявність плівок, їх характер, лакуни, гнійні виділення при натисканні та ін.
Рідина в черевній порожнині: є чи ні, скільки.
Печінка: розміри при пальпації та перкусії, болючість, який край.
Селезінка: пальпується чи ні, її розміри, характер поверхні, болючість та ін.
Сечостатева система: частота, затримка, болючість сечовипускання, кількість сечі на добу, її колір, запах, симптом Пастернацького, розміри зовнішніх статевих органів та ін.
Стан психіки, емоції, вегетативні реакції, рефлекси. Менегіальні симптоми: ригідність потиличних м'язів, с. Курніга, с. Брудзинського та ін.
Стан зору, слуху, нюху, смаку та ін.
Попереднє висновок (діагностичне зведення).
IY. Дані лабораторних та інструментальних досліджень.
Оцінка результатів лабораторних та інструментальних досліджень.
Графічне зображення симптомів хвороби та лікування (температурний лист).
Дата Дані обстеження хворого Призначення
YI. Диференціальний діагноз.
YII. Діагоноз та його обґрунтування (остаточнийдіагноз).
Діагнози відповідно до класифікації хвороб.