Історія хвороби з педіатрії

Діагноз: Гострий обструктивний бронхіт, ДН 2 ст.

Анамнез захворювання

Хворий вчинив зі скаргами на кашель, задишку,

підвищення температури, занепокоєння.

Анамнез життя

Дитина перша, від першої вагітності. Вагітність протікала без ускладнень. У першій половині вагітності відзначалася нудота. Мати дотримувалася режиму, використовувала декретну відпустку. Пологи протікали важко, тривалістю

близько доби. Ускладнення: асфіксія у дитини, маткова кровотеча у матері. Дитина закричала не відразу — через 3-5 хв після проведення реанімаційних заходів.

Вага при народженні - 3.400кг (N = 2.700-4.000кг)

Зріст - 52см (N = 46-56см)

Окружність голови - 34.8см (N=34-36см)

Окружність грудей - 33.1см (N = 32-34см)

Фізіологічна втрата ваги склала 200г, яка заповнилася на 5-ту добу. Пуповинний залишок відпав на 4 добу, пупова ранка зажила на 10 добу. Дитина була виписана на 9-ту добу зі зростанням - 52см, вагою - 3.600кг.

До грудей дитину приклали на 3 добу у зв'язку з асфіксією; груди взяв одразу, активно. Дитина перебуває на природному вигодовуванні. Додатково одержує яблучний сік, фруктове пюре.

На момент надходження до стаціонару зростання становило 61см, вага-5.800кг, коло голови-39см, коло грудей-40см. Головку почав тримати в 1,5 міс, в 3 міс став упиратися ногами.

У 1міс дитина почала посміхатися, в 2міс стала стежити поглядом за іграшкою, що рухається, в 3міс фіксувати погляд на нерухомих предметах, впізнавати мати.

Перенесені захворювання: 1міс - ГРЗ

1,5 міс - гострий бронхіт;

Алергічних проявів та непереносимості харчових продуктівне спостерігалося.

Профілактичні щеплення – все згідно зі схемою, реакцій на них не було.

Контактів із хворими на туберкульоз не було.

Мати: Штангей Катерина Юріївна, 20г. - Здорова.

Батько: Штангей Олександр Григорович, 23р. — у момент початку захворювання хворів на ГРЗ, при цьому контактував з дитиною.

Матеріально-побутові умови сім'ї задовільні.

Спадковість не обтяжена.

Висновок по анамнезу: На підставі даних анамнезу можна судити про поразку дихальної системи гострим запальним процесом, причиною якого стала інфекція від батька дитини, а супутніми факторами - переохолодження та знижена резистентність організму, про що свідчать часті захворювання органів дихання.

Статус на день курації

Загальний стан хворого задовільний. Поведінка активна, свідомість ясна. У контакт із оточуючими вступає неохоче, інтерес до іграшок збережено. Шийно-тонічний, рефлекси Бабінського, Моро збережені. Дермографізм червоний.

Менінгіальні симптоми Брудзинського та Керніга негативні.

Зріст: 61см (N = 59-62см) L = Lн + 3n, n-кількість місяців 1 кварталу.

Вага: 5.800кг (N=5.4-6.4кг)M=Mн+800n, n-кількість місяців 1 п/год.

Окружність голови: 39см (N=39.5-41.6) -1.5-1міс-43см6міс-+0.5+1міс

Висновок: Фізичний розвиток дитини нормальний, гармонійний.

Колір шкіряних покривів блідий, з ціанотичним відтінком біля кута рота, кінчика носа, без висипу. Еластичність збережена. Шкіра суха, тепла. Температура тіла 37.2 0 С. Слизова оболонка зіва гіперемована. Симптом щипка негативний.

Розвиток підшкірної жирової клітковини середній, рівномірний, тургор збережений. Товщина п/ж шару - 0.7см.

Лімфатичні вузли не пальпуються.

Розвиток м'язової системи середній. Тонус та сила м'язів збережені. Судом немає.

Череп округлої форми, не збільшений. Джерела і шви зарощені, крім переднього джерельця, розміри якого становлять -2.5см на 3.5см. Рахітичних та інших деформацій скелета немає. Суглоби симетричні, звичайної

конфігурації та розмірів. Рухи у суглобах вільні, виконуються у повному обсязі.

Грудна клітина симетрична при статичному та динамічному огляді. Тип дихання черевної. Частота дихання 50хв -1. Наголошується експіраторна задишка за участю допоміжної мускулатури. При пальпації грудна клітка резистентна. Голосове тремтіння проводиться з однаковою силою на симетричних ділянках легень. Перкуторно визначається ясний легеневий звук.

Висота стояння спереду 3см над ключицею 3см

верхівок: ззаду на рівні остистого відростка C7

Нижні межі легень:

Linea medioclavicularis 6 ребро

Linea axillaris mediana 8 ребро 9 ребро

Linea scapularis 10 ребро 10 ребро

Linea paravertebralis рівень остистого відростка Th12

Над усією поверхнею легень на тлі жорсткого дихання вислуховуються сухі свистячі хрипи. У підлопаткових областях вислуховуються вологі незвучні хрипи.

При огляді серця видимої пульсації не виявлено.

'Котяче муркотіння' не відзначається. В області верхівки серця

(4-е м/р на 2см назовні від linea medioclavicularis sinistra) пальпаторно визначається верхівковий поштовх, локалізований, високий, помірної сили.

Межі відносної серцевої тупості:

права - 4-е м/р linea parasternalis dextra

верхня - 2-е м/р linea parasternalis sinistra

ліва - 4-е м/р на 2см назовні від linea medioclavicularis sinistra.

Діяльність серця ритмічна, тони гучні. Розщеплення тонів, шумів не відзначаються.

Пульс симетричний на обох променевих артеріях; ритм правильний, рівномірний; частота пульсу - 130уд/хв; пульс достатнього наповнення та помірної напруги.

систолічний - 70мм.рт.ст. (Нормально)

діастолічний - 45мм.рт.ст. (Нормально)

Слизова оболонка порожнини рота волога, без нальоту, язик чистий, вологий. Зів гіперемований. Живіт округлої форми, не збільшений, симетричний, бере участь у акті дихання. Підшкірні вени не видно, пупок без особливостей. При поверхневій пальпації живіт м'який, вільної рідини у черевній порожнині не виявлено. При глибокій пальпації по Образцову-Стражко сигмовидної, сліпої, поперечно-ободової кишок, шлунка, воротаря встановлено, що їх форма не порушена, контури чіткі, бурчання не відзначається. Край печінки розташований на 2см нижче реберної дуги, м'який, гострий. При перкусії Курловом: 10*6*4. Селезінка не пальпується. Стілець оформлений, звичайної консистенції, жовтого кольору, без крові та слизу, регулярний -2-3 рази на добу.

Під час огляду сечостатеві органи без змін. Сечівник до 10 разів на добу. Сеча прозора, світло-жовтого кольору, без домішок. Діурез

350ml. Нирки не пальпуються.

Попередній діагноз: Поразка дрібних бронхів гострим гнійним запальним процесом, що призвело до дихальної недостатності та інтоксикації організму.

План обстеження

Клінічний аналіз крові.
Клінічний аналіз сечі.
Аналіз калу.
Аналіз калу на яйця гельмінтів.
Рентгенографія органів грудної клітки.
ЕКГ.
Аналіз мокротиння.
Імунологічне дослідження крові.
Спірографія.

Консультаціїневропатолога, гастроентеролога.

Результати аналізів

КЛІНІЧНИЙ АНАЛІЗ КРОВІ

Еритроцити 4.6 * 10 12 л -1

Лейкоцити 21.1 * 10 9 л -1

Висновок: Тут яскраво виражений нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням вліво. У нормі в такому віці лейкоцити складають до 12 * 10л -1 у формулі крові переважають лімфоцити (

60%), паличкоядерні становлять 2-5%. ШОЕ збільшено (N=2-10мм/год). Такий стан характерний для гострого гнійного запального процесу.

КЛІНІЧНИЙ АНАЛІЗ СЕЧІ

Колір світло-жовтий

Лейкоцити 6-7 у полі зору

Висновок: Патологічних змін у сечі не виявлено.

Посилення легеневого малюнка.

З скарг хворого (кашель, задишка, підвищення температури, занепокоєння); анамнезу (переохолодження, контакт з інфекцією від батька, часті захворювання органів дихання); даних об'єктивного дослідження (лихоманка, тахіпне, експіраторна задишка за участю допоміжної мускулатури, жорстке дихання, сухі свистячі хрипи, в підлопаткових областях вологі незвучні хрипи, тахікардія); даних параклінічних досліджень (яскраво виражений нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом вліво, посилення легеневого малюнка) можна поставити діагноз:гострий обструктивний бронхіт.

На підставі тахіпної, експіраторної задишки, тахікардії у спокої, блідості шкіри з періоральним ціанозом може бути поставлене ускладнення:Дихальна недостатність 2 ст.