Історія лікування ВІЛ-інфекції антиретровірусною терапією, Хлопці ПЛЮС
Антиретровірусна терапія - одне з найбільших досягнень в історії медицини. Дуже небагато галузей змінювалися так швидко і часто.
Сподіваємося, що описана історія зможе також переконати тих, хто ще сумнівається в тому, що ефективне лікування ВІЛ, не можливе на даний момент без антиретровірусної терапії. Стаття написана дуже зрозумілою мовою зраджуючи емоції активістів, лікарів та людей з ВІЛ.
Надія та перші успіхи
Новий клас – інгібітори протеази
Скорочення смертності від СНІДу
На жаль, комбінована антиретровірусна терапія для багатьох хворих з'явилася надто пізно: широко застосовувати її стали з 1996 року. Комусь із тяжких хворих вдалося встояти перед СНІДом, але навіть у 1996 році він занапастив багатьох. Тоді як у великих центрах лікування ВІЛ-інфекції в 1996 році смертність від СНІДу скоротилася вдвічі порівняно з 1992 роком (Brodt, 1997), у менших центрах від нього все ще помирав кожен п'ятий хворий.
«Бити ВІЛ раніше та сильніше!»
На той час доктор Девід Хо (David Ho), визнаний у 1996 році журналом «Тайм» Людиною року, завершив дослідження, що пролило світло на цикл життєдіяльності ВІЛ, який раніше представляли зовсім невірно (Ho, 1995; Perelson, 1996). Гасло «Бити ВІЛ раніше і сильніше!», проголошене доктором Хо роком раніше, тепер підхопили майже всі лікарі. Дізнавшись про те, що в організмі людини ВІЛ постійно і все активніше відтворюється, безжально, день за днем, знищуючи лімфоцити CD4, ніхто більше не думав про «латентну фазу ВІЛ-інфекції» і не уявляв життя без антиретровірусної терапії. У багатьох центрах лікування ВІЛ-інфекції практично всі хворі отримували ВААРТ. Усього за три роки - з 1994 по1997 - у Європі частка хворих, які не отримують антиретровірусну терапію, скоротилася з 37% до приблизно 9%, а частка одержують ВААРТ зросла з 2% до 64% (Kirk, 1998).
У 1996 і 1997 роках почулися перші скарги хворих на невгамовний апетит і збільшення у вазі. Але хіба це погано після стільки років виснаження та парентерального харчування? Та й до складу інгібіторів протеази входять лактоза з желатином, а результаті низької віремії енерговитрати падають. Крім того, фахівці визнали, що підвищений апетит для хворих цілком природний, якщо вже й стан імунітету, і самопочуття загалом у них покращилися. Мабуть, єдине, що дещо бентежило фахівців — худі обличчя хворих, що погладшали. Тим часом зростало невдоволення пацієнтів необхідністю приймати пігулки жменями.
Ліподистрофія
Три роки лікування антиретровірусними препаратами та лікування
Подібно до багатьох інших надій, надія на повне викорінення (і лікування) ВІЛ-інфекції, яка спочатку здавалася такою здійсненною, теж розвіялася. Звичайно, математичні моделі не здатні надати точних прогнозів. Але в 1997 році на них покладалися: тоді вважалося, що для повного та остаточного знищення ВІЛ в організмі знадобиться щонайбільше три роки лікування антиретровірусними засобами в терапевтичних дозах.
Знищення — це чарівне слово тих часів. Однак відведений на нього термін збільшувався з кожною наступною конференцією. Передбачати природні явища не так просто, і дані нових досліджень змусили всіх протверезіти: виявилося, що ВІЛ навіть після тривалого придушення зберігається в латентному стані в клітинах. Досі ніхто не знає, як довго можуть прожити ці заражені клітини і чи достатньо кількох таких клітин, щоб безЛікування інфекція спалахнула знову. Зрештою, на Всесвітній конференції зі СНІДу в Барселоні фахівці погодилися з безрадісним фактом: звільнити організм від ВІЛ неможливо. За останніми даними, для цього ВІЛ-позитивному потрібно приймати антиретровірусні препарати 50-70 років. Точно поки що можна сказати лише одне: у найближчі 10 років ВІЛ-інфекція виліковною не стане.
Довічне лікування ВІЛ-інфекції
Сьогодні більш здоровою є думка не про знищення ВІЛ, а про можливість тривалого, довічного лікування ВІЛ-інфекції — такого ж, як за будь-якої хронічної хвороби, скажімо, цукрового діабету. Однак це означає, що хворим доведеться довгі роки приймати препарати, дотримуючись найжорстокішої дисципліни. Будь-хто, хто знайомий з лікуванням цукрового діабету, зрозуміє, які труднощі постають перед лікарями та хворими, і наскільки важливо найближчими роками удосконалити комбінації антиретровірусних засобів. Далеко не кожен ВІЛ-позитивний володіє такою самодисципліною і такими душевними і фізичними силами, щоб десять, двадцять, а то й тридцять років поспіль ні на крок не відступати від режиму лікування та приймати препарати кілька разів на день в один і той же час. На щастя, мабуть, це не знадобиться. Схеми антиретровірусної терапії удосконалюються та оновлюються. На підході схеми, у яких препарати потрібно приймати щодня, і навіть двічі на тиждень.
Оскільки за останні три роки відомостей про несприятливі наслідки антиретровірусної терапії побільшало, багато практичних лікарів суттєво змінили підхід до неї. До 2000 року багато жорстких рекомендацій минулих років було переглянуто. Сьогодні частіше почуєш не «Бити ВІЛ раніше і сильніше!», а «Бити якомога сильніше, але лише за необхідності»(Harrington and Carpenter, 2000). Тепер основним предметом тривалих обговорень стало просте запитання: «Коли розпочинати лікування?» Відповідь нерідко вимагає крайньої обережності.
Хоч би що говорили скептики, про можливості ВААРТ не можна забувати. Вона здатна на дива! Завдяки ВААРТ криптоспоридіоз та саркома Капоші виліковуються повністю, навіть із прогресуючою мультифокальною лейкоенцефалопатією вдається впоратися, а потреба у профілактиці цитомегаловірусної інфекції відпадає. Але головна заслуга ВААРТ — суттєве покращення самопочуття хворих, хоча деякі громадські діячі та консультанти з питань СНІДу визнавати цього не бажають.
Скептичне ставлення до ВААРТ частково пов'язане з тим, що багато молодих західних лікарів, які почали займатися лікуванням ВІЛ-інфекції лише наприкінці 1990-х років, просто не знають, що таке СНІД. Їх СНІД — рідкість, важкий випадок, розвиток якого можна зупинити. Вони не застали «кам'яне століття» боротьби зі СНІДом.
Принцип доказової медицини
Той, хто неухильно дотримується принципів доказової медицини і у своїй практиці ні на крок не відступає від офіційних рекомендацій, швидко відстає від життя. ВІЛ-медицина постійно розвивається. Рекомендації залишаються лише рекомендаціями. Багато хто з них уже в момент виходу застарів. У цій галузі немає непорушних правил. У той самий час і той, хто вважає свободу випадковість вибору, чи вважає, що дані фундаментальних досліджень не брати до уваги, теж помиляється. Індивідуальний підхід до лікування не означає, що лікувати можна як доведеться. Крім того, слід запам'ятати раз і назавжди: відповідальність за погану дотримання режиму лікування з хворим поділяє лікар. І ще. Навіть багато досвідчених лікарів нехтують важливимправилом: кожен хворий має право знати, чому йому призначено чи не призначено те чи інше лікування.