Як перевірити ступінь усунення нервово-м’язового блоку
Тетанічна стимуляція - чутливий метод оцінки нервово-м'язової провідності, але він викликає дискомфорт у хворого. Такий хворий легше перенесе стимуляцію в режимі подвійного спалаху завдяки його короткочасності. Багато клінічних тестів нервово-м'язової провідності, такі як визначення життєвої ємності легень та дихального об'єму, мають низьку чутливість: вони можуть бути успішно виконані, навіть якщо блоковано 70-80 % н-холінорецепторів скелетних м'язів. Крім того, 70% рецепторів можуть залишатися блокованими при нормальній відповіді м'язів на стимуляцію в TOF-режимі. Однак, якщо хворий здатний утримувати підняту голову протягом 5 с, то блоковано менше 33% рецепторів.
Яке лікування слід призначити?
Щоб уникнути респіраторного ацидозу, проводять допоміжну вентиляцію. Навіть якщо екскурсії діафрагми здаються адекватними, залишкова міорелаксація може спричинити порушення прохідності дихальних шляхів. Необхідно ввести додаткову дозу неостигміну (разом з м-холіноблокатором). Загальна доза при цьому має становити 5 мг. Якщо ці заходи не приведуть до успіху, слід перевести хвору на ШВЛ через ендотрахеальну трубку. ШВЛ виконують доти, доки повністю не відновиться нервово-м'язова провідність.
Вибрана література
Bevan D. R., Donati F., Kofman A. F. Reversal of neuromuscular blockade. Anesthesiology, 1992; 77: 785. У цій статті представлені сучасні методи оцінки нервово-м'язової провідності, фармакологія інгібіторів ацетилхолінестерази, а також клінічні стани, що впливають на усунення нервово-м'язового блоку.
Connely R. Muscle relaxant antagonists. Chapter 13. In:Muscle Relaxants: Basic and Clinical Aspects.Katz R. L. (ed.). Grune & Stratton, 1985. Глава містить відповіді багато питань, що стосуються усунення дії недеполяризуючих міорелаксантів.
Pappano A. J., Watanabe A. M. Cholinoreceptor-activating & cholinesterase-inhibiting drugs. Chapter 7. У:Basic&Clinical Pharmacology, 5th ed. Katzung B. G. (ed.) Appleton & Lange, 1994.
Stocking R. K.Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice,2nd ed. Lippincott, 1991. Сучасний погляд на інгібітори ацетилхолінестерази.
Taylor P. Anticholinesterase agents. Chapter 7., In:The Pharmacological Basis of Therapeutics,8th ed. Gilman A. G. та ін. (eds). Pergamon, 1990. Хороше джерело інформації, що дозволяє розібратися у взаємовідносинах між структурою та активністю інгібіторів ацетилхолінестерази, а також у їх клінічному застосуванні.
Глава 11 М-холіноблокатори
Раніше були розглянуті недеполяризуючі міорелаксанти, які блокують головним чином нікотиночутливі холінорецептори (н-хо-лінорецептори) скелетних м'язів. Ця глава присвячена фармакології речовин, які блокують мускариночутливі холінорецептори (m-холінорецептори). Хоча за умовчанням під холіноблокаторами мають на увазі саме препарати останньої групи, все ж таки переважно використовувати точний термін - "м-холіноблокатори". У цьому розділі описано механізм дії та клінічна фармакологія трьох найбільш поширених м-холіноблокаторів: атропіну, скопол-аміну та глікопіролату. Для анестезіолога важливе знання дії цих препаратів на системи кровообігу, дихання, ЦНС та ШКТ (табл. 11-1).
Механізм дії
М-холіноблокатори є складнимиефіри органічної основи та ароматичної кислоти (рис. 11-1).М-холіноблокатори - конкурентні антагоністи ацетилхоліну, завдяки ефірному зв'язку в молекулі вони ефективно зв'язуються з м-холінорецепторами, перешкоджаючи їх активації. Блокада м-холінорецепторів усуває клітинні ефекти ацетилхоліну, опосередковані вторинними месенджерами, наприклад циклічним гуанозинмонофосфатом (цГМФ).М-холіно-рецептори не є гомогенною
групи (так, виявлені м1- і м2-підтипи рецепторів), тому їх чутливість до дії м-холіноблокаторів у різних тканинах варіюється.
Клінічна фармакологія
Основні відомості
При введенні у звичайних дозах описані нижче м-холіноблокатори блокують тільки м-холіно-рецептори. Ступінь блокади залежить від вихідного тонусу блукаючого нерва. М-холіноблокатори впливають на багато систем органів.
А. Серцево-судинна система. Блокада м-холінорецепторів синоатріального вузла викликає тахікардію, тому м-холіноблокатори ефективно усувають рефлекторну брадикардію при стимуляції блукаючого нерва (наприклад, барорецепторний рефлекс, окулокардіальний рефлекс, подразнення брюшини). М-холіноблокатори в низьких дозах викликають минуще уповільнення серцевого ритму, тому що вони не є чистими антагоністами і можуть незначною мірою стимулювати периферичні м-холінорецептори. М-холіноблокатори полегшують проведення через атріовентрикулярний (AB) вузол, що проявляється укороченням інтервалу P-R на ЕКГ і використовується для лікування АВ-блокад на тлі підвищеної активності блукаючого нерва, але іноді викликає передсердні
ТАБЛИЦЯ 11-1.Ефекти м-холіноблокаторів
| Атропін | Скополамін | Глікопіролат | |
| Тахікардія Бронходилатація Седативний ефект Пригнічення секреції слинних залоз | +++ ++ + ++ | + + ++++++ | ++ ++ Про +++ |
| Примітка: Про немає ефекту; + - Незначний ефект; ++ - Помірний ефект; +++ - Виражений ефект. |
Мал. 11-1. Структури м-холіноблокаторів
аритміїівузлові ритми. М-холіноблокатори дуже мало впливають на функцію шлуночків і тонус периферичних судин, оскільки незважаючи на достатню кількість холіно-рецепторів ці області практично позбавлені прямої холінергічної іннервації. У великих дозах м-холіноблокатори викликають розширення судин шкіри(атропіновий приплив).
Б. Система дихання. М-холіноблокатори інгібують секрецію залоз слизової оболонки дихальних шляхів від носа до бронхів; до появи мало подразнюючих слизову оболонку інгаляційних анестетиків цей ефект був особливо важливим.М-холіноблокатори розслаблюють гладкі м'язи бронхів, що знижує опір дихальних шляхів і збільшує анатомічний "мертвий простір".Цей феномен найбільш виражений за наявності хронічного обструктивного захворювання легень і бронхіальної астми.
Ст. Центральна нервова система. Різні м-холіноблокатори в залежності від дози можуть викликати широкий спектр психічних відхилень - від депресії до стимуляції. Стимуляція проявляється психомоторним збудженням, занепокоєнням і галюцинаціями, депресія - седативним ефектом і амнезією. Фізостигмін, що проникає через гематоенцефалічний бар'єр антихолінестеразний засіб, усуває дію м-холіноблокаторів на ЦНС.
Р. Шлунково-кишковий тракт. М-холіноблокатори пригнічують секрецію слинних залоз. Вони такожінгібують шлункову секрецію, але для цього потрібні великі дози препаратів. Знижуючи рухову та перистальтичну активність ШКТ, м-холіноблокатори уповільнюють спорожнення шлунка та знижують тонус нижнього стравохідного сфінктера.М-холіноблокатори не мають особливих переваг перед іншими засобами при використанні їх з метою профілактики аспіраційної пневмонії (див. "Випадок з практики", гл. 15).
Д. Очі. М-холіноблокатори викликають мід-ріаз (розширення зіниці) та циклоплегію (параліч акомодації, око встановлюється на далеку точку бачення); при системному застосуванні гострий напад закритокутової глаукоми зазвичай немає.
E. Сечостатева система. М-холіноблокатори знижують тонус гладких м'язів сечоводів та сечового міхура, що може призвести до затримки сечі, особливо у літніх чоловіків з гіпертрофією передміхурової залози.
Ж. Терморегуляція. Придушення секреції потових залоз викликає підвищення температури тіла(атропінова лихоманка).
3. Імунологічна гіперчутливість. Зниження внутрішньоклітинного цГМФ створює теоретичні передумови для застосування м-холіноблокаторів для лікування реакцій гіперпочуття-
ності (алергії), але клінічно ці препарати неефективні.