Як вийти із замкнутого кола
В даний час лікування хворих на гострий важкий панкреатит (панкреонекроз) продовжує залишатися одним з найбільш складних і диску-табельних питань ургентної хірургії органів черевної порожнини, що обумовлено його широким поширенням і високою летальністю. В Україні за частотою народження серед гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини гострий панкреатит міцно займає 3-е місце, а в деяких регіонах і 2-ге, випереджаючи гострий холецистит.
Результати лікування незадовільні
Результати лікування панкреонекрозу продовжують залишатися незадовільними. У таких хворих складно визначити ступінь деструкції підшлункової залози та обрати оптимальну тактику лікування. Труднощі прогнозування перебігу захворювання, розвитку гнійно-некротичних ускладнень зумовлюють необхідність удосконалення та уніфікації лікувально-діагностичних алгоритмів при різних формах захворювання. Крім того, безпосередній вплив на результати лікування хворих з панкреонекрозом надають організаційні та економічні фактори, притаманні кожному конкретному лікувальному закладу.
Що саме впливає на результати лікування гострого панкреатиту і які труднощі при цьому виникають?
Безумовно, важливу роль, окрім етіологічного фактора, відіграє пізнє звернення пацієнтів за медичною допомогою. Тим часом панкреонекроз відноситься до захворювань, при яких в повному обсязі діє правило золотої години. Саме в перші години від початку захворювання багато в чому визначається величина структурно-функціонального збитку та можливість його компенсації, запускаються різні механізми, які потім у різні терміни реалізуються на клінічному рівні у вигляді тяжких гнійно-септичних ускладнень.
Панкреонекроз відрізняється відінших гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини тим, що вже на початку захворювання відбуваються порушення функцій багатьох органів і систем, крім підшлункової залози (серця, легенів, печінки, нирок та інших органів), що призводить до раннього виникнення та прогресування поліорганної недостатності.
Складність своєчасної діагностики гострого панкреатиту підтверджує і той факт, що вже на етапі госпіталізації до стаціонару допускається до 60% помилок при постановці правильного діагнозу. І якщо у великих містах ще існує можливість цілодобового звернення за медичною допомогою, то в сільській місцевості та деяких районних центрах такої можливості немає.
Клініки залишаються у збитку Лікування пацієнтів з тяжкими хірургічними захворюваннями, яким є панкреонекроз, становить великі складності для будь-якого лікувального закладу. Насамперед, необхідно чітко розуміти, що фінансові витрати на лікування хворих на панкреонекроз досить великі і не компенсуються грошовими коштами, що виділяються державою.
Так, наприклад, у медико-економічний стандарт лікування гострого панкреатиту (шифр 72210) закладено середній ліжко-день по Москві - 20, а по Московській області - 14. Загальна сума за закінчений випадок лікування одного пацієнта з гострим панкреатитом у Москві становить 21 941 руб. ., при цьому додатково оплачується лікування у відділенні реанімації за тарифом: 2 ліжко-дня - 5248 руб., Але при цьому враховується не більше 10 реанімаційних ліжко-днів. Один ліжко-день хворому на гострий панкреатит з харчуванням, лікуванням оплачується фондом обов'язкового медичного страхування Московської області у розмірі 1183 руб., При цьому не враховується перебування пацієнта на реанімаційному або хірургічному ліжку. Крім того,абсолютно не враховуються дорогі інструментальні та лабораторні діагностичні дослідження, які багаторазово в динаміці виконуються хворим на панкреонекроз. Тому в рамки існуючого на сьогоднішній день фінансування можуть увійти тільки хворі з набряковою формою гострого панкреатиту або пацієнти з панкреоне-крозом, які за тяжкістю загального стану гинуть у першій фазі захворювання – ендогенної токсемії, панкреатогенного шоку. Все, що виходить за межі належного фінансування медико-економічного стандарту за гострим панкреатитом, вирішується індивідуально за участю лікарів-експертів фонду обов'язкового медичного страхування і, як правило, не на користь лікувального закладу.
У наших спостереженнях перебування одного пацієнта з панкреоне-крозом у відділенні реанімації коштує близько 28-52 тис. крб. на добу, а середня вартість лікування пацієнта з верифікованим діагнозом панкреонекрозу в стаціонарі становить 1,2-1,5 млн руб. При цьому на лікування пацієнтів з важким панкреоне-крозом у відділенні реанімації протягом одного місяця витрачається щонайменше 2 млн руб. Найбільш дорогими є антибактеріальні препарати, імунотерапія, екстракорпоральні методи детоксикації, включаючи витратні матеріали, ентеральне та парентеральне харчування.
Аналізуючи фінансово-економічну складову лікування хворих з панкреонекрозом, можна визнати, що лікування таких пацієнтів у рамках ЗМС неможливе та руйнівне для медичних закладів. Наразі компенсація витрат лікувальним закладам на лікування хворих на панкреонекроз відбувається тільки по каналах добровільного медичного страхування.
Для успішного лікування пацієнтів з гострим панкреатитом необхідні правильно побудована робота та взаємодія цілого рядуслужб стаціонару, а саме: відділень анестезіології, реанімації, хірургії, діагностичних (УЗД, КТ, ендоскопія, Р-кабінет) та лабораторних (клініко-діагностична, бактеріологічна, імунологічна лабораторія) підрозділів. Крім того, для якнайшвидшої реабілітації хворих на панкреонекроз необхідні сучасні методики фізіолікування, сеанси гіпербаричної оксигенації, лікувальної фізкультури і т.д. Діагностичні служби повинні працювати у цілодобовому режимі, оскільки від своєчасно поставленого діагнозу, раннього виявлення ускладнення та терміну початку лікування безпосередньо залежить результат захворювання.
Єдиних стандартів не існує Ще однією важливою проблемою нашої охорони здоров'я є відсутність наступності між стаціонаром та поліклінічною ланкою, що погіршує результати лікування хворих з гострим панкреатитом. Кожен пацієнт із панкреонекрозом проходить три етапи лікування: реанімація, відділення хірургії, період реабілітації. І тут необхідне дотримання наступності. Найчастіше, вийшовши зі стаціонару, пацієнт не отримує належного спостереження на амбулаторному етапі, перестає приймати ферментозамісні та інші лікарські препарати, призначені при виписці, що призводить до погіршення віддалених результатів лікування, переходу захворювання на хронічний процес та збільшення щорічних періодів непрацездатності. Оптимальним варіантом є той, коли стаціонар, де проходив лікування пацієнт, має свою поліклініку або поліклінічне відділення, де він міг би надалі спостерігатися профільними фахівцями.
Як же на практиці організовано лікування хворих з панкреонекрозами? Необхідно відзначити, що єдиних стандартів для всіх хірургів щодо лікування даного захворювання досі не існує, а рекомендації не лише різних шкіл, аленайчастіше і клінік, розташованих у одному місті, суперечать одне одному. Нині відомі кілька підходів у вирішенні цієї проблеми. У деяких містах, обласних центрах, на базі великого стаціонару створюються відділення невідкладної панкреатології, де концентрують цих хворих. Як приклад можна навести С.-Петербурзький НДІ швидкої допомоги їм. І.І.Джанелідзе. У Москві найбільший досвід лікування цієї патології мають 1-а Міська лікарня, міська клінічна лікарня № 31, НДІ швидкої допомоги ім. Н.В.Скліфосовського, міська клінічна лікарня ім. С.П.Боткіна та низку інших клінік. Як правило, ці стаціонари мають сучасну діагностичну апаратуру та відповідне лікарське забезпечення, а у своїй роботі дотримуються певних лікувально-діагностичних стандартів. В інших випадках лікуванням хворих з панкреонекроз займаються неспеціалізовані, загальні клініки, що, природно, позначається на результатах лікування. Так, у деяких стаціонарах при панкреонекроз ще продовжують використовувати гордокс, контрикал, малоефективні антибактеріальні препарати і т.д. Трапляються і такі ситуації, коли пацієнта за тяжкістю стану не можна перевести в інший, спеціалізований стаціонар, а забезпечити його необхідними дорогими препаратами, витратними матеріалами клініка не в змозі. У такому разі фінансові витрати на лікарське забезпечення частково лягають на родичів пацієнта, або лікування захворювання проводиться тими лікарськими препаратами, які є в лікувальному закладі. Навіть за безпосереднього сприятливого результату захворювання у 40% пацієнтів, які перенесли панкреонекроз, розвивається хронічний панкреатит, що вимагає подальшого регулярного спостереження та лікування у гастроентерологів на амбулаторному етапі.
Таким чином, для надання своєчасної та ефективної медичної допомоги хворим на гострий панкреатит необхідні: цілодобова робота діагностичних служб, можливість надання висококваліфікованої ургентної хірургічної допомоги та сучасної комплексної терапії у відділенні реанімації, певний рівень медикаментозного забезпечення клініки. В Україні це поки що можливо далеко не у всіх лікувальних закладах.
Поліпшити ситуацію, на мій погляд, могло б включення панкреонекрозу до переліку нозолологій, лікування яких проводиться в рамках високотехнологічної медичної допомоги, та відповідне фінансування даного виду допомоги. Поки що лікування пацієнтів із панкреонекрозом продовжує залишатися збитковим у фінансово-економічному плані для будь-якого стаціонару. В умовах недостатнього фінансування, у тих лікувальних установах, які не мають можливості надавати населенню комерційні медичні послуги, працювати з пацієнтами за програмами добровільного медичного страхування, змушені заощаджувати на лікарському забезпеченні, що безпосередньо впливає на результати лікування цієї патології. Вимагає свого рішення та розробка реабілітаційної програми для хворих, які перенесли панкреонекроз.
Юрій ІВАНОВ,завідувач відділення хірургії клінічної лікарні № 83 ФМБА Укаїни, професор кафедри хірургії факультету післядипломної освіти Московського державного медико-стоматологічного університету, професор.