Кесарів розтин, Показання до кесарева

Зараз кесарів розтин найпоширеніша акушерська операція у світі. Виробляють операцію, коли мимовільні пологи через природні родові шляхи неможливі чи небезпечні матері чи плоду.

Оксана Шишканова Лікар акушер-гінеколог, Науковий центр акушерств; Гінекології та перинатології РАМН

З глибини віків

За даними з глибини століть, кесарів розтин є однією з найдавніших операцій. У міфах Стародавньої Греції описано, що за допомогою цієї операції було вилучено з утроби померлих матерів Асклепій і Діоніс. У Римі наприкінці 7 століття до нашої ери було видано закон, яким поховання загиблої вагітної жінки проводили лише після вилучення дитини шляхом чревосічення. Згодом цю маніпуляцію робили і в інших країнах, але тільки померлим жінкам. У 16 столітті придворний лікар французького короля Амбруаз Паре вперше почав виконувати кесарів розтин живим жінкам. Але результат завжди був смертельним. Помилкою Паре та його послідовників було те, що розріз на матці не зашивали, розраховуючи на її скорочувальну здатність. Операцію виконували тільки для порятунку дитини, коли життя матері врятувати було вже не можна.

Лише у 19 столітті було запропоновано видаляти матку під час операції, летальність у результаті знизилася до 20-25%. Через п'ять років після цього матку почали зашивати спеціальним триповерховим швом. Так розпочався новий етап операції кесаревого розтину. Її стали виконувати вже не тільки вмираючою, а й з метою порятунку життя самої жінки. З початком епохи антибіотиків у середині 20 століття результати операції поліпшилися, смертельні випадки під час неї стали рідкістю. Це спричинило розширення показань до кесаревого розтину із боку матері та з боку плоду.

Умови для операції

Розрізняють плановий, запланований та екстрений кесарів розтин. Плановий кесарів розтин проводиться заздалегідь у терміни 38-39 тижнів за наявності показань до операції з боку матки або плода за відсутності ознак родової діяльності. Екстрене - у ході нормальних пологів (наприклад, кровотеча зі статевих шляхів при відшаруванні плаценти), за наявності ситуації, коли пологи мають бути терміново закінчені. Запланований кесарів розтин - операція, проведена з початком родової діяльності або з вилитим навколоплідних вод. Її виробляють за наявності відносних показань (жінка входить у пологи сама, але за наявності будь-яких ускладнень пологи закінчують операцією згідно з виробленим раніше планом).

Показання до операції

Показання до операції кесаревого розтину поділяються на показання з боку матері та з боку плода. Також виділяють свідчення абсолютні (операція неминуча) та відносні (питання вирішується на користь природних пологів або операції після комплексного аналізу ситуації).

Абсолютні свідчення з боку матері:

Анатомічно вузький таз (3-й та 4-й ступені звуження).
Повне передлежання плаценти (плацента розташована над внутрішньою позіхою, проходження плоду по родових шляхах стає неможливим).
Погрозливий і розрив матки, що почався (екстрена ситуація, що вимагає повільного розродження для порятунку життя матері).
Кровотеча зі статевих шляхів (шарка плаценти, неповне передлежання плаценти, коли плацента частково перекриває вихід з матки при непідготовлених родових шляхах), що також є загрозливим станом для життя як матері, так і дитини.
Неповноцінний рубець на матці(Загроза розбіжності рубця, що є після раніше проведеної операції на матці).
Тяжкі форми гестозу при непідготовлених родових шляхах - серйозного ускладнення вагітності, для якого характерний спазм судин багатьох органів і систем. Це ускладнення найчастіше проявляється підвищенням артеріального тиску, появою набряків, білка в сечі, у дуже тяжких випадках у жінки розвивається напад судом – еклампсія.
Виражене варикозне розширення вен в області піхви (проходження плода по статевих шляхах може призвести до кровотечі на тлі мінімального навіть пошкодження тканини).

Перешкоди в процесі родових шляхів (рубцеві зміни шийки матки, піхви, пухлини малого таза).

Міопія (близорукість) високого ступеня; на фоні родової діяльності може відбутися відшарування сітківки.
Захворювання серцево-судинної системи (вади серця) і т.п.

Відносні показання з боку матері:

Клінічно вузький таз (під час пологів виникає невідповідність між головкою плода і розмірами таза матері).
Слабкість пологової діяльності, що призводить до затяжних травматичних пологів.
Неправильне вставлення та передлежання головки плода (головка вставляється не найменшим розміром, як у нормі, при цьому виникає ситуація клінічно вузького тазу чи пологи супроводжуються іншими ускладненнями у вигляді травматизму матері під час пологів, розривів промежини, спостерігається погіршення стану плода).
Поперечне положення плода (плід у матці розташований не поздовжньо, а впоперек).
Тазове передлежання у поєднанні з іншими обтяжуючими факторами (передходить до родових шляхів не голівка плода, а тазовий кінець, що створює труднощі протягом пологів, особливо при масі плодапонад 3500 г).
Перші пологи у віці понад 30 років у поєднанні з однією з перерахованих вище патологій.
Гіпоксія плоду (нестача кисню та поживних речовин), хронічна фетоплацентарна недостатність, що не піддається медикаментозній корекції (зниження надходження кисню до плода через плаценту, що порушує процес нормального розвитку дитини).
Тривала безплідність.
Переношена вагітність1 у поєднанні з іншою патологією (при переношеній вагітності відбувається погіршення стану плода, якщо родозбудження не дає потрібного ефекту).
Рубець на матці після перенесених втручань (кесарів розтин у минулому, видалення вузлів міоми матки).

Абсолютні показання з боку плода:

Гостра гіпоксія плода за відсутності умов для негайного розродження.
Поперечне положення плода після вилити навколоплідних вод.
Розгинальні (неправильні) вставлення головки плода (якщо в нормі головка плода зігнута до підборіддя, що забезпечує його просування найменшим розміром головки, то при розгинальних вставленнях головка плода просувається лобиком або личком).
Смерть матері за живого плоду.

Відносні показання з боку плода:

Хронічна фетоплацентарна недостатність (зниження кровообігу в системі «мати — плід»).

Тазове передлежання плода за його масі понад 3500 г .
Багатоплідна вагітність при тазовому передлежанні плода.

Як проводиться операція

Кесарів розтин поділяють на корпоральний, або класичний, і кесарів розтин в нижньому маточному сегменті. Корпоральне кесарів розтин проводиться за допомогою вертикального розрізу посередньої лінії, причому на матці розріз теж вертикальний, проходить крізь усе тіло матки. Таку операцію роблять, коли необхідно провести розродження до 28 тижнів вагітності. В даний час в переважній більшості випадків роблять розріз нижньому маточному сегменті I 2 I.

Після пошарового розтину черевної стінки роблять поперечний розріз на матці, захоплюють передлежачу частину плода (головку або тазовий кінець) і витягають плід. Потім вшивають розріз на матці та пошарово відновлюють цілісність черевної стінки.

Як знеболювання при кесаревому перерізі використовують ендотрахеальний загальний наркоз або епідуральну, а також спінальну анестезію. При ендотрахеальному наркозі анестетик надходить через трубку, введену в трахею. Пацієнтка при цьому спить і нічого не відчуває. При епідуральній та спинальній анестезії анестезіолог робить жінці укол у ділянці нирок, знеболювальна речовина вводиться в простір над твердою мозковою оболонкою або поширюється навколо спинного мозку. Епідуральна та спинальна анестезія мають низку переваг у порівнянні з наркозом: жінка перебуває у свідомості і може побачити свою дитину відразу після народження. Немає негативного впливу препарату, що надходить через кров матері до крові плода. Також відсутні багато негативних моментів наркозу, небажані, наприклад, при супутній серцево-судинній патології у жінки. Крім того, відновлення після загального наркозу менш комфортне для жінки, ніж після епідуральної та спинальної анестезії.

У післяопераційному періоді жінка до доби проводить у палаті інтенсивної терапії. Протягом перших кількох днів отримує знеболювальні препарати. Вже з перших днів для того, щоб зменшити хворобливі відчуття в області рубця, жінці.рекомендують носити післяпологовий бандаж. Лактація у жінок, які перенесли операцію, практично нічим не відрізняється від жінок, що народили спонтанно. Післяопераційні шви знімають на 6-7 добу. Виписку виробляють на 9-10 добу після операції при сприятливому перебігу післяопераційного періоду.

Стан дітей, народжених шляхом кесаревого розтину

Крім впливу препаратів, у разі використання загального наркозу (деяка кількість препарату з крові матері надходить до плоду до моменту вилучення та відділення пуповини), на організм новонародженого великий вплив має і сам спосіб розродження. Плід не проходить родові шляхи матері, не відбувається механічного стиснення грудної клітки, видавлювання рідини, яка заповнює легені внутрішньоутробно. Мають значення та причини, з приводу яких проводили операцію (наприклад, перенесена гіпоксія плода). Запланований кесарів розтин — найсприятливіший варіант для проведення операції, оскільки родова діяльність запускає фактори «родового стресу», ніби готує плід до переходу в нове місце існування.

І все-таки обгрунтовано зроблена операція кесаревого розтину є для малюка свого роду страховкою від неприємностей, які можуть негативно вплинути на немовля під час патологічних пологів. Просто перший рік життя такій дитині, можливо, знадобиться трохи більше уваги (масаж, плавання, спостереження у невропатолога).

Протипоказання до операції

Абсолютних протипоказань до операції кесаревого розтину немає. Усі відносні протипоказання пов'язані з розвитком запальних ускладнень у післяопераційному періоді. Будь-які гострі захворювання або загострення хронічних захворювань у жінки, тривалий безводний проміжок (понад 6 годин),тривалість пологів понад 12 годин, всі імунодефіцитні стани є факторами, що підвищують ризик розвитку запалення. У цих випадках при проведенні операції лікарі дуже пильно стежать за станом молодої мами, як правило, призначають додаткове лікування, наприклад антибіотикотерапію, лікування, спрямоване на стабілізацію імунітету.

Вагітність після кесаревого розтину

Висока частота операції кесаревого розтину породила проблему - ведення вагітності та пологів у жінок, які вже перенесли в минулому цю операцію, - так званих жінок з рубцем на матці.

Насамперед, велике значення має протягом післяопераційного періоду. Важливо, чи було запалення матки (ендометрит), як гоилися шви на матці та черевній стінці, коли жінка була виписана з пологового будинку. Формування рубця на матці починається саме тоді. Традиційно рекомендують утриматися від наступної вагітності протягом 2 років після операції. Аборти в цей період також дуже несприятливі через вплив на тканину в області рубця. Тому жінка має особливо ретельно дбати про контрацепцію. Оцінити стан матки в рубці можна при ультразвуковому дослідженні (товщина в рубці, однорідність тканини). Якщо показаннями до операції були анатомічно вузький таз та соматичні захворювання жінки (наприклад, міопія або короткозорість високого ступеня), подальші пологи також будуть проведені шляхом кесаревого розтину. У разі «минучих» показань (неправильне вставлення голівки, тазове передлежання, порушення стану плоду тощо) ситуація вимагає аналізу на даний момент.

Мимовільні пологи після перенесеного колись кесаревого розтину можливі при повноцінному рубці на матці, відсутності абсолютних та відносних показань доповторної операції та бажання самої жінки вступити в пологи самостійно. Звичайно, така породілля вимагає особливої уваги. У разі виникнення будь-яких ускладнень лікарі повинні бути готові перейти до повторної операції кесаревого розтину.

Що таке стерилізація?

Операція стерилізації (створення штучної непрохідності маткових труб) є незворотною процедурою – для цього маткові труби прошивають та перев'язують шовковою ниткою. Перед повторною операцією кесаревого розтину, а також у ряді інших ситуацій (наприклад, перший кесарів розтин у жінки з тяжкою соматичною патологією та віком після 40 років) пропонують зробити стерилізацію. Рішення про те, чи робити це не втручання за будь-якого за рахунком кесаревого розтину, приймає сама жінка. Навіть у разі тяжких супутніх захворювань лікар акушер-гінеколог не може вирішити це питання, порушуючи право жінки розпоряджатися своїм здоров'ям. Однак лікар повинен сформулювати ці медичні показання та донести їх до пацієнтки.