Кісти та каміння сечівника
Кісти сечовипускального каналу
Кісти сечівника, як правило, бувають ретенційними і обумовлені облітерацією вивідних проток залоз, що розташовуються в слизовій оболонці. Виникненню кіст можуть сприяти перенесені запальні захворювання (уретрити різного походження), травми, у тому числі при грубому інструментальному дослідженні.
У чоловіків кісти в області зовнішнього отвору сечівника зустрічаються виключно рідко. 3. Зікриллаєв (1977) описав таку кісту у хворого 18 років, у якого 8 років тому в області зовнішнього отвору з'явилося невелике прозоре утворення, що поступово збільшувалося в розмірі і порушення сечовипускання. У жінок кісти найчастіше утворюються в результаті запалення парауретральних залоз або з ембріональних залишків поздовжніх проток придатка яєчка (гартнерівські ходи) або проток первинної нирки (вольфової протоки) [Песін А. Л., 1983].
Кісти найчастіше поодинокі, невеликих розмірів, схильні до збільшення. Клінічні прояви пов'язані зі стисненням просвіту сечівника, що тягне за собою утруднення сечовипускання, неприємні відчуття, прискорені позиви та ріжучі болі. Симптоматика тривалий час може бути стабільною. При інфікуванні кісти виникають ознаки гострого гнійного запалення з утворенням свища, що відкривається у просвіт сечовипускального каналу або назовні, якщо нагноєння поширюється на парауретральні тканини та шкіру.
Кісти значних розмірів, що локалізуються в пеніальній частині каналу або на промежині, випинають тканини, що підлягають, а кісти інших локалізацій виявляють при пальпації.
Діагностика ґрунтується на скаргах хворих, але в основному визначається результатами об'єктивного дослідження(округле безболісне або малоболісне утворення тугоеластичної консистенції, що не зменшується при натисканні) і ендоскопічного, що дозволяє диференціювати кісту від пухлин, що виходять із слизової оболонки сечівника. Ю. М. Гольдін (1978) рекомендує застосовувати три методи рентгенологічного дослідження: ретроградну уретроцистографію, пункційну кістографію та кістографію у поєднанні з уретроцистографією. В останні роки з метою діагностики кіст сечівника у жінок з великим ефектом застосовують трансуретральне ультразвукове сканування.
Лікування кіст хірургічне. Операція полягає у висіченні кісти та пошаровому ушиванні рани наглухо. Необхідно уникати пошкодження слизової оболонки сечівника. Якщо це не вдається, то рану, що утворилася, ушивають вузловими швами без проникнення нитки в товщу слизової оболонки.
У жінок ретенційні кісти сечівника зустрічаються значно частіше, ніж у чоловіків.
Походження деяких уретро-піхвових кіст пов'язують з аномалією розвитку. Внутрішня стінка кісти вистелена багатошаровим плоским або циліндричним епітелієм, нерідко з бородавчастими розростаннями. У просвіті кісти - густий безбарвний або жовтуватий вміст, іноді гнійний або темно-коричневий. Кісти найчастіше локалізуються біля зовнішнього отвору сечівника.
Клінічно кіста починає проявлятися тільки після досягнення значних розмірів, коли жінка виявляє її під час виконання гігієнічних процедур і вже починає створювати перешкоди сечовипусканню та статевому акту. Нерідко кісти виявляють гінекологи під час профілактичних оглядів. При огляді невеликі кісти можна не побачити, а при пальпації визначається округлеутворення тугоеластичної консистенції, що знаходиться на передній стінці піхви. Великі кісти утворюють округлі випинання, що деформують вхід у піхву, іноді повністю його перекриваючи та розсовуючи статеві губи. Зовнішній отвір при цьому зміщується та деформується.
Розпізнавання кісти не становить великої праці і ґрунтується на результатах об'єктивного дослідження, уретроскопії, кістографії та ультразвукового сканування. Невеликі кісти видаляють шляхом вилущування після розтину передньої стінки піхви (рис. 9.2). Кісти значних і великих розмірів, що різко випинають передню стінку піхви, зустрічаються дуже рідко. Після їх видалення доводиться січу частину переростяної передньої стінки піхви.
Камені сечівника
Розрізняють первинні та вторинні камені сечівника. Первинні можуть з'явитися тільки за наявності патологічних змін у каналі: дивертикулів, нориць, стриктур, волосся, що виросло на шкірному трансплантаті після операцій з приводу гіпоспадії або стриктури великої протяжності. Виникненню каменів сприяють утруднення при сечовипусканні, уретрити, наявність у просвіті кінців ниток, що залишилися після операції на сечівнику. Вторинне каміння спускається з сечового міхура і затримується в області фізіологічних звужень, найчастіше в зовнішньому отворі. У жінок камені в сечівнику затримуються виключно рідко.
За наявності дивертикулів, свищів і стриктур камені можуть бути множинними і біля них утворюються скупчення слизу та піску. Вторинні камені, що затрималися в просвіті сечівника, викликають утруднення при сечовипусканні аж до повної затримки сечі. При тривалому перебування каменю в сечівнику можутьвиникнути пролежень слизової оболонки, періуретрит, парауретральний абсцес або флегмона з утворенням сечової флегмони та уретральної нориці.
Клінічна картина при первинному камені маловиражена. Їх нерідко виявляють під час операції з основного захворювання. Камінь, що формується на лігатурі, у міру збільшення ускладнює сечовипускання, що неодмінно супроводжується різями. При вторинному камені виникають різкі болі під час сечовипускання, яке стає утрудненим або зовсім неможливо. Подальший розвиток захворювання залежить від величини каменю, його форми, особливостей поверхні і ступеня розладу сечовипускання, що викликається.
Діагностика первинного каміння ґрунтується головним чином на результатах об'єктивного дослідження (виявлення каменю або групи каменів при пальпації сечівника), на додаток до якого проводять уретроскопію та рентгенологічне дослідження. Рідко зустрічається, але дуже вражаюча картина спостерігається при пальпації множинного каміння, що утворилося на волоссі, що виросло на шкірному трансплантаті: визначається хрусткий і переміщається під пальцями тяж зазвичай розширеного шкірного сечівника.
При діагностиці вторинного каміння сечівника необхідно враховувати характерні скарги хворих і конкретні дані про виникнення та розвиток захворювання, що встановлюються при вивченні анамнезу.
Первинні камені підлягають видаленню хірургічним шляхом, яке здійснюють при виконанні операції з приводу основного захворювання або як самостійне втручання, наприклад, за наявності каменю, що утворився на кінцях нитки вузлового шва або волосся після шкірної пластики сечівника. При утворенні каменів на волоссі зазвичайрозширеного сечівника, створеного зі шкіри мошонки, роблять поздовжній розріз по середній лінії, розсікають канал по задній стінці на всьому протязі його розширеної частини, видаляють камені разом з волоссям (вони легко відходять), січуть надмірну частину стінки і краї рани вшивають вузловими швами з монолітного капрону, не захоплюючи у шви епідерміс. Після кожної операції на сечівнику необхідно забезпечити активне відведення сечі в післяопераційному періоді.
Тактика лікаря при вторинному камені залежить від особливостей викликаних ними патологічних змін. Камінь, що застряг в області зовнішнього отвору сечівника, видаляють пінцетом або щипцями. У разі потреби роблять меатотомію. Камінь, що затримався у відділах сечовипускального каналу, що знаходяться вище, потрібно спробувати видалити шляхом водних навантажень і введення в просвіт сечовипускального каналу підігрітого гліцерину або вазелінового масла. Ці речовини слід вводити без тиску, щоб не виникнув уретровенозний рефлюкс.
Після введення гліцерину або вазелінової олії потрібно спробувати звести камінь до зовнішнього отвору, але без насильства та грубих маніпуляцій. Найчастіше камені викидаються сильним струменем сечі. Якщо камінь затримався в задніх частинах сечівника, його зміщують бужем в сечовий міхур і дроблять. У тому випадку, якщо витягти камінь неможливо, виробляють уретротомію, яку закінчують накладенням надлобкової нориці з дренуванням сечового міхура здвоєною трубкою. Якщо камінь затримався в передміхуровій частині сечівника, то операцію слід почати з розтину сечового міхура і спробувати змістити камінь у просвіт сечового міхура.