Клінічна картина раку ЩЗ

Прихований рак щитовидної залози може проявитися клінічно регіонарними метастазами в яремній ділянці, паратрахеальній зоні та передньоверхньому відділі середостіння. Первинну пухлину щитовид-

ної залози визначають при цій формі раку тільки за допомогою УЗД або при мікроскопічному дослідженні. Хоча приховане вогнище може мати різну гістологічну будову, у 80% хворих вона представлена папілярним раком.

Клінічні ознаки хвороби можна поділити на 3 групи.

• Симптоми, пов'язані з розвитком пухлини у щитовидній залозі.

• Симптоми, що виникають у зв'язку з проростанням пухлини в оточуючі залози тканини.

• Симптоми, зумовлені регіонарним та віддаленим метастазуванням.

До першої групи симптомів відносять швидке зростання вузла, появу щільної консистенції та бугристості, нерівномірного ущільнення. При поширенні пухлини за межі щитовидної залози в навколишні тканини з'являється зміна голосу (в результаті здавлення і паралічу зворотного нерва), утруднення дихання і ковтання (внаслідок тиску пухлини), розширення вен на передній поверхні грудей (здавлення або проростання вен середостіння). Третя група симптомів пов'язана з регіонарними та віддаленими метастазами. При лімфогенних метастазах в області шиї найчастіше уражаються глибокий яремний ланцюг, паратрахеальні зони, рідше лімфатичні вузли бічного трикутника шиї. передньоверхньому відділі середостіння. Різноманітна симптоматика віддалених (гематогенних) метастазів.

• Найчастіше віддалені метастази з'являються у легенях (20% випадків). При фолікулярному раку метастази в цьому органі виявляють 22% хворих, при папілярному - у 8%, папілярно-фолікулярному - у 17%, медулярному - у 35%. Метастази в легень мають округлу форму і локалізуються внижніх відділах органу: нерідко вони виявляються на рентгенограмі множинними дрібновогнищевими тінями, що нагадують туберкульозні дисемінати.

• Метастази у кістці мають остеолітичний характер і локалізуються, як правило, у плоских кістках (череп, грудина, ребра, таз, хребет). Рідше рак щитовидної залози метастазує у плевру, печінку, головний мозок та нирки.

Діагностика раку ЩЗ

Основне завдання діагностики полягає у диференціюванні доброякісних та злоякісних новоутворень щитовидної залози. На ранніх стадіях злоякісної пухлини клінічна картина слабо виражена, і її важко від доброякісних поразок. При розпитуванні хворого звертають увагу на наявність в анамнезі опромінення середостіння в дитинстві (з приводу гіперплазії тимусу) або мигдаликів (при гіперплазії мигдаликів), з'ясовують, чи не було у родичів медулярного раку (спадкові синдроми). При фізикальному обстеженні слід звертати увагу на одиничний вузол у щитовидній залозі, особливо у чоловіків. При пальпації звертають увагу на консистенцію (щільний вузол), рухливість (інфільтрація навколишніх тканин), швидке зростання пухлини, збільшення регіонарних лімфатичних вузлів. При обстеженні інших органів можливе виявлення вузлових утворень у легких ураженнях кісток. При раку щитовидної залози необхідно досліджувати органи, у яких відзначають найчастіший розвиток первинно-множинних злоякісних новоутворень: молочні залози, матка та яєчники.

• В даний час одним з основних методів діагностики та обов'язковим при підозрі на злоякісне новоутворення щитовидної залози є УЗД.

- УЗД дає інформацію про розміри, форму щитовидної залози та наявність вузлів у її паренхімі, але недостатньо ефективно длядиференціювання доброякісних та злоякісних вузлових утворень. Профілактичне виконання УЗД дозволяє виявити непальповані утворення у безсимптомних пацієнтів.

- УЗД проводять у поєднанні з пункцією органу для встановлення морфологічного діагнозу. Завдяки УЗД, можна оцінити зміни у тканині у різні терміни після операції, виявити рецидив та регіонарні метастази на ранній стадії.

• Цитологічне дослідження (матеріал, отриманий при аспіраційній тонкоігольній біопсії до операції або при терміновому цитологічному дослідженні відбитків з поверхні пухлини під час операції) входить до комплексу обов'язкових діагностичних методів при підозрі на рак щитовидної залози. Показанням до цитологічного дослідження є виявлення вузлових утворень у щитовидній залозі під час скринінгу, наявність вогнищ, підозрілих на рак (у самій залозі, зонах метастазування).

• Враховуючи, що при парезі голосової зв'язки не завжди спостерігаються порушення фонації, потрібне проведення непрямої ларингоскопії всім хворим з підозрою на рак щитовидної залози.

• При рентгенографії органів грудної клітки звертають увагу на відхилення трахеї, її звуження, наявність метастазів у легенях.

• КТ дозволяє визначити наявність проростання пухлини в трахею, оцінити стан лімфатичних шийних вузлів. Обов'язковим є виконання КТ при дисфагії (виявлення проростання стравоходу) та ретростернальному розташуванні пухлини для оцінки взаємозв'язку зі структурами середостіння, ураження середостінних лімфатичних вузлів.

• МРТ є більш інформативною для опіки резидуальної або рецидивної пухлини, оскільки в режимі Т2 дозволяє відрізнити пухлинну тканину від фіброзу.

• Метастази в кістках при раку щитовидної залози можуть залишатися.рентгенонегативними протягом від 1,5 до 12 міс та їх виявлення

ють на ранніх стадіях за допомогою остеосцинтиграфії з 3Ч або 9ЧмТс.

• Дослідження функцій щитовидної залози при підозрі на рак

не має великої цінності, тому що більшість злоякісних пухлин залози не має гормонної активності. Титр AT до тканини щитовидної залози збільшений при тиреоїдиті Хашимото, проте рак щитовидної залози може поєднуватись з тиреоїдитом, тому виявлення антитиреоїдних AT не виключає онкологічного діагнозу.

• При підозрі на медулярний рак щитовидної залози показано визначення базального або стимульованого рівня кальцитоніну та генетичне тестування (виявлення мутаціїRETпротоонкогену) для виключення сімейного медулярного раку або синдрому множинної ендокринної неоплазії 2-го типу.

• При гістологічному дослідженні пухлин щитовидної залози необхідно враховувати різноманітність морфологічної будови цього органу. Виділяють 3 види клітин.

- А-клітини (фолікулярні) виробляють тироксин.

- В-клітини, що мають високу метаболічну активність і продукують біогенні моноаміни (серотонін).

Лікування раку ЩЗ

Хірургічне лікування

Основним методом лікування диференційованих форм раку є операція.

• Необхідність повного видалення щитовидної залози (тиреоїдектомії) обумовлена високим ризиком первинної множинності вогнищ пухлини. Після резекції щитовидної залози неможливо провести лікування віддалених метастазів радіоактивним йодом, виключена можливість контролю появи рецидивів пухлини за допомогою тесту з тиреоглобуліном. Операцію проводять через широкий доступ, що дозволяє провести ретельну ревізію щитовидної залози та зон.регіонарного лімфатичного відтоку, включаючи околотрахеальную клітковину. Залізу необхідно видаляти екстрафасціально з перев'язкою щитовидних артерій, виділенням зворотного нерва та навколощитовидних залоз. При видаленні паращитовидних залоз використовують їх аутотрансплантацію в м'язи шиї або передпліччя.

- гіпокальціємія спостерігається у 5% випадків; профілактика - збереження або аутотрансплантація паращитовидних залоз; при розвитку гіпокальціємії проводиться замісна терапія препаратами кальцію та вітаміном D;

тиреотоксичний криз може розвиватися у пацієнтів з гіпертиреозом до операції; проводиться симптоматична терапія:

(3-адреноблокатори, рідко – міорелаксанти.

- ушкодження верхнього гортанного нерва (до 5% випадків): відзначається підвищення тону, нестабільність голосу, дисфагія, аспірація (поперхування); при ларингоскопії - провисання чи змішання голосової зв'язки;

- Пошкодження поворотного нерва (1-2% випадків); у разі двостороннього пошкодження необхідна інтубація або трахеостомія;

- обструкція дихальних шляхів:

- двостороннє ушкодження зворотних гортанних нервів;