Книга Неврологія новонароджених гострий період та пізні ускладнення
При пошкодженні спинного мозку рухові порушення змінюються залежно від рівня ураження. Якщо пошкоджена ділянка спинного мозку вище за шийне товгчення (на рівні С
-Сгсегменгов), то розвивається спастичний геміпарез або спастичний тетрапарез при збереження психічних функцій і при збереження черепно-мозкової іннервації. При пошкодженні на рівні шийного потовщення розвивається верхл млявий моноларее, а при поширенні процесу і на бічні стовпи одночасно з млявим парезом рук розвивається спасгічний парез в ногах. При патології грудного відділу спинного мозку парезу в руках не буває, а в ногах виявляється спастичний моно-або парапарез. Нарешті, при патології нижніх відділів спинного мозку на рівні поперекового потовщення типовим є нижній млявий моно-або парапарез. Чомусь діагностичні помилки у маленьких пацієнтів зі спінальними ураженнями особливо часті: прикладом можуть служити наведені факти з діагностики «плекситів», які перевірили передньо-рогову патологію. При в'ялих парезах в ногах помилки ще неймовірніші: «ін'єкційні» неврити замість ішемічного ураження поперекового потовщення тощо.
Ми повинні ще раз вибачитися тим нашим читачам, які досконало володіють тонічною діагностикою, за ацвй(внй схематизм наведених вище відомостей за варіантами рухових порушень. Виділяти в монографії спеціальну анатомічну главу з докладним викладом всіх тонкощів не представляється можливим, а не підказати не підказати хоча б самі основи тонічної діагностики означає приректи його на нерозуміння основних діагностичних аргументів.
Нам хочеться думати, що навіть наведених найсхематичніших відомостей повинно бути достатньо, щоб зрозуміти всю дивина уявлень про дитячецеребральному паралічі, коли будь-які парези (і мляві, і спастичні) будь-якої локалізації в будь-якому наборі незалежно від наявності чи відсутності черепно-мозкової симптоматики, від наявності чи відсутності порушень психіки називаються дитячим церебральним паралічем. Це дуже зручно для лікаря, що пройшов двотижневе (за 7 років навчання в інституті) навчання неврології (отриманих знань для цього діагнозу цілком достатньо), і це зовсім не може влаштовувати пацієнта, оскільки без розуміння суті та локалізації патологічного процесу звести все різноманіття перинатальної неврології до дитячого церебрального паралічу означає приректи хворих лише симптоматичну запізнілу терапію.
І все-таки, звичайно, виявляти парези кінцівок у новонароджених значно складніше, ніж у старших дітей. В останніх
основний метод дослідження парезу - надання хворим протидії на прохання досліджуючого, тоді як до новонародженого з таким проханням звернутися неможливо, і користуватися опосередкованими методами.
Насамперед важливо, не поспішаючи, спостерігати за об'ємом автоматичних рухів у кінцівках. Ми відзначали і в попередньому розділі, що дуже важливо не поспішати оцінювати руку (або ногу) із заздалегідь здоровою: парез може бути з обох боків, але з однієї з них грубіший. Однією з непрямих ознак парезу може бути поза кінцівки. Так, при млявому парезі руки, як ми зазначали раніше, рука мляво лежить поруч із тулубом, долоня зазвичай розправлена, передпліччя у позі легкої пронації. Дуже характерна поза «тюленьих лапок» (обидві кисті звисають) при верхньому млявому парапарезі дистальної локалізації. При спастичних парезах рук впадають у вічі стислі в кулачок кисті й руки може деякої флексії. Ці зміни такі часті, що в педіатричнійлітературі з'явилися незвичайні трактування, начебто всім новонароджених гаразд типовий «фізіологічний гіпертонус новонароджених». Наш досвід неврологічного обстеження багатьох тисяч новонароджених у пологовому будинку, у поліклініці та стаціонарі дозволяє дійти дещо несподіваного переконання — для здорового новонародженого характерний не гіпертонус, а нормальний тонус м'язів. Навіть незначне підвищення тонусу м'язів свідчить про спастичність і, отже, про пірамцдний парез. Частота випадків підвищення м'язового тонусу в кінцівках у новонароджених не означає, що це нормальне фізіологічне явище (як і сірий сосок зорового нерва не є нормою, незважаючи на частоту цього симптому). Тим самим ми підійшли до другого дуже важливого непрямого методу виявлення парезів у новонароджених - станом м'язового тонусу. Це, мабуть, основний метод. Гіпотонія м'язів, їх млявість вказують на високість млявого парезу, тоді як гіпертонус на можливості спаетичного парезу. У руках при млявих парезах завжди виявляється перерозгинання в ліктьових суглобах, у ногах при нижньому млявому парапарезі - перерозгинання в колінних суглобах. Ногами такої дитини легко можна дістати до її особи. У власника спастичного парезу, навпаки, привертає увагу своєрідна «тугоподвижносп,» у кінцівках. Проявом м'язової гіпотонії при нижньому млявому парапарезі є характерна «поза жаби» — ноги розкладаються, відпадають убік (рис. 10). З цієї ж причини при односторонньому парезі ноги можна виявити «симптом стопи, що відповідає», цей симптом, безсумнівно, свідчить про слабкість м'язів цієї ноги. При в'ялих парезах дистальних відділів обох ніг корисний симптом