Коагулограма (дослідження системи гемостазу)

ведення контролю за лікуванням антикоагулянтами прямої та непрямої дії, а також тромболітичною терапією

В даний час звичайна практика розпізнавання порушень гемостазу неоднорідна і часто варіює в різних клініках від виконання одного-двох малоінформативних тестів (протромбіновий індекс, фібриноген) до використання списку перевантаженого методів, частина з яких дублюють один одного. Багато рутинні дослідження застаріли, малоцінні та неточні (таблиця 2). На сьогоднішній день непорівнянна із загальносвітовими методичними підходами оцінка результатів протромбінового часу за протромбіновим індексом.

У Діагностичному центрі медичної академії для виявлення порушень гемостазу як первинний скринінг пропонується необхідний і достатній комплекс «глобальних тестів»: визначення протромбінового часу, тромбінового та активованого часткового тромбопластинового часу, вмісту фібриногену. Визначення кількості тромбоцитів та гематокриту проводиться при клінічному аналізі крові. У разі виявлення змін у скринінгових тестах (або за явних клінічних показань) необхідне виконання уточнюючих досліджень, що дозволяють провести диференціацію причин виявлених порушень.

Тромбіновий час (ТБ) - дає загальну оцінку кінцевого етапу згортання крові. Це показник переходу фібриногену до фібрину, стану антикоагулянтної системи. Не залежить від внутрішньої та зовнішньої системи активації, але залежить від концентрації фібриногену, наявності аномального фібриногену, активності антитромбінів, процесів полімеризації та стабілізації фібрину.

гемостазу

У клініці визначення ТБ використовується для контролю за гепаринотерапією (особливо висомолекулярним гепарином) та фібринолітичною терапією; для діагностикиактивації фібринолізу, непрямої діагностики гіпо- та дисфібриногенемій. Норма - 8-14 сек.

Клініко-діагностичне значення

• укорочення ТБ • гіперфібриногенемія (більше 6 г/л) • подовження ТБ • виражена гіпофібриногенемія (менше 1,0 г/л), дисфібриногенемія • гепаринотерапія звичайним гепарином (тест виявляє порівняно низькі концентрації антикоагулянту – від 0,05 МО/мл крові) • наявність інгібіторів полімеризації фібрину (ПДФ, парапротеїни та ін.) • збільшення імуноглобулінів • застосування аспарагінази, стрептокінази, урокінази • зниження активності фібринази (фактор XIII) не відбивається на тромбіновому часі.

Внутрішній шлях активації процесузгортання оцінюється за допомогоюактивованого часткового тромбопластинового часу (АЧТБ).

Тест називають такожкаолін-кефаліновим часом. Норма - 26-36 сек.

Є простим і багатостороннім тестом, чутливим до дефіциту всіх факторів згортання. Але в основному використовується для оцінки факторів VIII, IX, XI, XII та прекаллікреїну. Чутливий до надлишку у плазмі антикоагулянтів. Не залежить кількості тромбоцитів.

Цей тест – один з основних для контролю лікування гепарином. У хворих, які отримують гепаринотерапію, АЧТВ подовжується у 1,5-2 рази, що свідчить про ефективність лікування.

Визначення АЧТП дозволяє остаточно вирішити питання про толерантність до гепарину: для цього проводять визначення АЧТП за 1 год до чергового введення гепарину. Якщо АЧТВ виявиться подовженим більш ніж у 2,5 рази порівняно з нормою, констатують підвищену чутливість до гепарину, знижують дозу або збільшують інтервал між введеннями.

Клініко-діагностичне значенняактивованого частковоготромбопластинового часу

Подовження тесту свідчить про:

• гіпокоагуляції та схильності до кровоточивості. • гемофілії (А,В,С) • значний дефіцит II, V, X,XII факторів, фібриногену • хвороба фон Віллебранда • гепаринотерапія нефракціонованим гепарином (тест виявляє низькі концентрації антикоагулянту – від 0,05 МО/мл крові) • лікування непрямими антикоагулянтами • наявність інгібіторів згортання крові (ГДФ, вовчаковий антикоагулянт)

Укорочення тесту вказує на гіперкоагуляцію та схильність до тромбоутворення; а також спостерігається при нормальній вагітності, прийомі оральних контрацептивів

Зовнішній механізм згортання (коагуляції) сумарно оцінюють, визначаючипротромбіновий (тромбопластиновий) час (ПВ) з обчисленням міжнародногонормалізованого відношення (МНО) та протромбінового індексу (ПІ).

Норма: ПВ - 10-14 сек, МНО - 0,8-1,3, ПІ - 80-105%.

Протромбіновий час залежить від вмісту власне протромбіну – фактора II, а також V, VII, X факторів та фібриногену.

Використовують для діагностики тромбоемболічних та геморагічних станів, для контролю за лікуванням антикоагулянтами непрямої дії.

Клініко-діагностичне значенняПодовження протромбінового часу (ПІ знижується, МНО збільшується) : схильність до гіпокоагуляції. Основні причини:

• порушення білок-синтетичної функції печінки • дефіцит вітаміну К (зазвичай при порушенні розщеплення та всмоктування жирів у кишечнику) • лікування антикоагулянтами непрямої дії • дефіцит факторів II, V, VII, X • гепаринотерапія звичайним гепарином (тест реагує на порівняно високі концентрації антикоагулянту – від 0,5 МО/мл крові) • гіпо-,дисфібриногенемія, порушення полімеризації фібрину • наявність інгібіторів факторів згортання (ГДФ, вовчаковий антикоагулянт) • лікарські препарати: анаболічні стероїди, антибіотики, ацетилсаліцилова кислота у великих дозах, проносні засоби, метотити, метотити.

Укорочення протромбінового часу зустрічається рідко і не має самостійного діагностичного значення. Разом із укороченням АЧТВ свідчить про схильність до гіперкоагуляції:

• тромбози • підвищена активність фактора VII (травма, некроз) • вагітність, період пологів • лікарські препарати: ацетилсаліцилова кислота у невеликих дозах, пероральні контрацептиви, кортикостероїди, вітамін К, барбітурати, антигістамінні препарати

В даний час облік результатів протромбінового часу за допомогою протромбінового індексу відповідає сучасним вимогам. Щоб однозначно інтерпретувати результати вимірювання протромбінового часу, незалежно від лабораторії використовують МНО (INR): цей спосіб дозволяє математично скоригувати різницю, що дається тромбопластинами з різною чутливістю. Обчислюється при використанні тромбопластину, стандартизованого міжнародним індексом чутливості.

При лікуванні непрямими антикоагулянтами МНО підтримують на рівні 2,0-3,5 залежно від клінічної ситуації. Визначення МНО порівняно з протромбіновим індексом дозволяє більш точно підібрати дозу антикоагулянту та зменшити ризик кровотеч, пов'язаних з його передозуванням.

Визначення вмісту фібриногену. Норма - 1,5-3,75 г/л.

Підвищення кількості фібриногену навіть у межах нормальних значень розглядається як фактор ризику при серцево-судинних захворюваннях.

КЛІНІКО-ДІАГНОСТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ

Збільшення концентрації (схильність до гіперкоагуляції) • фізіологічне (вагітність, менструація) • легкі форми гепатиту • хвороби нирок • реакції гострої фази, інфаркт міокарда • колагенози • променева хвороба • злоякісні пухлини (особливо рак легені) • естрогени, пероральні контрацептиви

Зниження концентрації (зменшення нижче 0,5-1 г/л викликає кровоточивість) • вроджені афібриногенемії, гіпо- та дисфібриногенемії • тяжкі ураження печінки • стан після кровотечі, травми, опіку • ураження кісткового мозку (лейкози, метастази пухлин) • активація фібринолізу (в т.ч. лікарська) • фенобарбітал, анаболічні стероїди, нефракціонований гепарин у високих дозах

ПриДВС-синдромі зміни тестів коагулограми залежать від форми та стадії процесу.