Комбінована імуносупресивна терапія при синдромі Фішера-Евансу у дітей – тема наукової статті
Синдром Фішера-Еванса – поєднання аутоімунної гемолітичної анемії з аутоімунною тромбоцитопенією, код за МКХ-10 – D69.3. Захворювання вперше описав Фішер (J.A. Fisher) у 1947 р. та припустив імунний генез анемії та тромбоцитопенії. Еванс (R.S. Evans) і співробітники в 1951 р. детальніше описали клініку аутоімунної гемолітичної анемії, що поєднується з аутоімунною тромбоцитопенією.
Текст наукової роботи на тему "Комбінована імуносупресивна терапія при синдромі Фішера-Еванса у дітей"
КОМБІНОВАНА ІМУНОСУПРЕСИВНА ТЕРАПІЯ ПРИ СИНДРОМІ ФІШЕРА — ЕВАНСУ У ДІТЕЙ
Є. В. Жуковська1, Є. В. Теплих2, Є. В. Башарова2, І. І. Спічак23
1 ФДБУ «ФНКЦ ДГОІ ім. Дмитра Рогачова» МОЗ України, м. Москва, Україна
2 ГБУЗ ЧОДКБ, м. Челябінськ, Україна
3 ГБОУ ВПО ЮУГМУ МОЗ України, м. Челябінськ, Україна
Ключові слова: синдром Фішера - Еванса, імуносупресивна терапія, Мабтера (ритуксімаб)
COMBINED IMMUNOSUPPRESSIVE THERAPY FOR SYNDROME FISHER EVANS CHILDREN
E. V. Zhukovska1, E. V. Teplih2, E. V. Basharova2, I. I. Spichak23
1 FSCC CHOI названий після Дмитра Рогачева, Московії, Росії
2 SBHCI CRPCH, Челябінськ, Росія
3 SUSMU, Челябінськ, Росія
Ключові слова: Fischer-Evans syndrome, immunosuppressive therapy, Mabthera (Rituximab)
Синдром Фішера – Еванса – поєднання аутоімунної гемолітичної анемії з аутоімунною тромбоцитопенією, код за МКХ-10 – D69.3.
Захворювання вперше описав Фішер (J. A. Fisher) у 1947 р. та припустив імунний генез анемії та тромбоцитопенії. Еванс (R. S. Evans) таспівробітники в 1951 р. докладніше описали клініку аутоімунної гемолітичної анемії, що поєднується з аутоімунною тромбоцитопенією.
Виділяють симптоматичну та ідіопатичну форму синдрому Фішера - Еванса (ФЕС). При ідіопатичній формі встановити зв'язок гемолізу та тромбоцитопенії з будь-яким іншим патологічним процесом не вдається. У 50% ФЕС поєднується з системними аутоімунними станами, такими як хронічний гепатит, системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, туберкульоз та ін. У поодиноких випадках синдром є першим проявом цих захворювань або злоякісних лімфо-проліферативних процесів.
В основі патогенезу лежить підвищене руйнування еритроцитів та тромбоцитів внаслідок фіксації на поверхні білків-аутоантитіл. Антиеритроцитарні антитіла найчастіше є неповними тепловими аглютинінами і належать до імуноглобулінів різних класів (G, рідше М або А). Вони специфічно зв'язуються з антигенами системи резус, у деяких випадках спрямовані проти антигенів інших систем. Специфіка антитромбоцитарного імуноглобуліну класу G не встановлена, проте доведено, що його кількість на поверхні еритроцитів порівняно з нормою збільшена. Руйнування еритроцитів і тромбоцитів здійснюється переважно в селезінці, іно-
гда в печінці та кістковому мозку. У зв'язку з цим продукування кровотворних клітин у кістковому мозку збільшено, у мієлограмі відзначається збільшення вмісту еритроїдних клітин та мегакаріоцитів [1,2].
За останні роки з'явилися роботи про роль трипептидил пептидази (tripeptidyl peptidase II) (ТРР2). Дефіцит ТРР2 виявляється при ФЕС та схильності до вірусних інфекцій. ТРР2 блокує проліферацію Т-клітин та тривалість життя лімфоцитів. Бі-алельні мутації ТТР2 зумовлюєранній розвиток ФЕС [3].
Клінічна картина захворювання характеризується анемією, високим ретикулоцитозом і непрямою гіпербілірубінемією, що поєднуються з тромбоцитопенією, тобто симптомами, властивими аутоімунної гемолітичної анемії та тромбоцитопеніческой пурпурі. Найчастіше хвороба починається поволі; хворі скаржаться на біль у суглобах, животі, суб-фебрильну температуру. Пізніше приєднуються помірна слабкість і задишка, на шкірі виявляються геморагії (екхімози, петехії), крововилив у слизову оболонку рота, кон'юнктиву, спостерігаються носові та маткові кровотечі. Прояви геморагічного синдрому: внутрішні та зовнішні кровотечі, крововиливи можуть передувати появі клінічних та лабораторних ознак імунного гемолізу. У деяких випадках гемоліз починається раніше. У ряду хворих анемія та тром-боцитопенія виявляються одночасно. Тромбоци-топенія може розвинутись через кілька років після спленектомії, виконаної з приводу аутоімунної гемолітичної анемії, при цьому ознаки гемолізу можуть бути відсутніми. На тлі тривалого
Педіатричний вісник Південного Уралу № 1, 2015
Течії ФЕС описано розвиток Т-клітинної лімфо-ми, залучення до патологічного процесу інших органів нирок, щитовидної залози [4].
тромбоцитарної маси не має тривалого ефекту, так як донорські клітини швидко руйнуються, але трансфузії включені в алгоритм ведення пацієнтів у зв'язку з можливим розвитком життєздатних кровотеч.
Враховуючи рідкість даного синдрому у дітей та підлітків наводимо приклад сприятливого перебігу синдрому Фішера - Еванса у пацієнта в дебюті захворювання, що мав прояви гемолізу і пізніше важкої імунної тромбоцитопенії:
поеза. Нейтрофільний паросток звужений, індекс дозрівання нейтрофілівзбільшено, відзначаються прояви диспоезу. Лімфоїдний, моноцитарний паростки збережені без суттєвих морфологічних особливостей. Мегакаріоцитарний паросток збережений з помірними проявами диспоезу, представлений різними формами зрілості мегакаріоцитів без відшнурування тромбоцитів. Недиференційовані бластні клітини - 0,6%.
З урахуванням «мокрої пурпури», незважаючи на велику масу тіла, пацієнту було перелито імуноглобулін людини нормальний у дозі 1 г сухої речовини на кг маси тіла та призначено преднізолон 1 мг/кг. Вжиті заходи призвели до тимчасового поліпшення та малозначного лабораторного приросту тромбоцитів. Як тільки почали знижувати дозу глюкокортикостероідів, кровоточивість відновилася з тією ж тяжкістю. Замісна терапія тромбоконцентратом та свіжозамороженою плазмою були неефективними. При індивідуальному підборі донорських тромбоцитів у пацієнта були виявлені антитромбоцитарні антитіла. Повторна інфузія імуноглобуліну вже з розрахунку 2 г сухої речовини на кг маси та пульс-терапія дексаметазоном дали несподівано нестійкий клінічний ефект. Дитина страждала від відсутності носового дихання та повторної передньої тампонади, а також вираженого екзогенного гіперкортицизму.
Повторний лабораторний скринінг нічого не змінював. Консиліум лікарів на підставі наявних даних виставив діагноз "С-м Фішера - Еванса" і прийняв рішення про проведення таргетної терапії препаратом Мабтера (МНН Ритуксимаб) у дозі 375 мг/м2 - чотири введення з інтервалом на тиждень. Перша ж інфузія Мабтери дала можливість розпочати поступове скасування глюкокортикостероїдів.
Враховуючи складність випадку з вкрай рідкісного діагнозу та експериментальної терапії СЕ20 антитілами, пацієнт був заочно проконсультований у федеральному центрі. Провідний спеціаліст НДІ ДГ погодилася звиставленим у регіоні діагнозом та тактикою лікування пацієнта.
Через місяць хворий успішно закінчив курс лікування Мабтерою та поступове скасування глюкокортикостероїдів. Результат лікування був чудовим: дитина вийшла в клінічну та гематологічну
ремісію. Подальше диспансерне спостереження протягом шести років підтверджує стійку ремісію.
Висновок. Описаний нами клінічний випадок наочно демонструє труднощі діагностики синдрому Фішера - Еванса, а також підтверджує клінічну ефективність застосування препаратів моноклональних антитіл, в даному випадку Мабтери, у стандартній дозі терапевтичної ще при одній нозології [8].
1. Савченко В. Г. Фішера - Еванс синдром. [Електронний ресурс]. -Режим доступу: http://www. ordodeus.ru/Ordo_Deusl2_Fishera_Evansa_sindrom. html.
2. Романенко Н. А., Бессмельцев С. С., Абдулка-диров К. М. Патогенетичне лікування пацієнтки з неходжкінської лімфомою маргінальної зони селезінки, ускладненої синдромом Еванса // Казанський мед. журнал. - 2012. - Т. 93, № 5. - С. 843-846.
3. Степенський P., Rensing-Ehl A., Gather R. Найближчим-онсет Evans syndrome, імунонедостатність, і передматерія імуноневідповідності, що поєднані з tripeptidyl-peptidase II deficiency // Blood. - 2015. - Vol. 125, № 5. - P. 753-761.
4. Porcaro F., Valenzise M., Candela G. [et al.]. Evans Syndrome: A case report // Pediatr. Med. Чир. - 2014,-Vol. 36, № 4. - P. 91.
5. Lio S., AlbinM. [etal.]. Abnormal thyroid function test results in pacients with Fisher - Evans syndrome // J. Endocrinol Invest. - 1993. - Vol. 16, № 3. - P. 163-167.
6. Motta G., Vianello F., Menin C. [et al.]. Hepatosplenic gammadelta T-cell lymphoma presenting with immune-mediated thrombocytopenia and hemolytic anemia (Evans' syndrome)//Am. J. Hematol. - 2002. - Vol. 69, № 4. - P. 272-276.
7. Marmont AM, Gualandi F., Occhini D. [et al.]. Catastrophic relapse of Evans syndrome п'ять років після allogeneic BMT невиключає повний донор chimerism. Terminal hemolytic-uremic syndrome // Autoimmunity. - 2006. - Vol. 39, № 6. - P. 505511.
8. Жуковська E. В., Спічак І. І., Башарова Є. В. Лікування неходжкінських В-клітинних лімфом у дітей в Челябінській області (2005-2008) // Дитяча онкологія. - 2008. - № 4, - С. 71-74.