Комплексне лікування дезоморфінових остеонекрозів щелеп
Значне зростання кількості наркозалежних пацієнтів у всьому світі та в Україні зокрема призвело до збільшення кількості гнійно-запальних захворювань серед таких хворих. Це пов'язано з виникненням як місцевих, так і системних патологічних змін в організмі наркозалежної людини (Тимофєєв А.А., 2006). Щелепно-лицьова область сама по собі є «зоною ризику» щодо розвитку запальних процесів через наявність хронічних одонтогенних вогнищ інфекції (Овруцький Г.Д., 1993; Шаргородський А.Г., 2001).
Поява наркотичних засобів, що впливають на регенерацію кісткової тканини, таких як дезоморфін та амфетамін, призвела до зростання кількості одонтогенних запальних захворювань щелеп та м'яких тканин у хворих з наркоманією (Тимофєєв А.А., Дакал А.В., Кишковська О.М. , 2010). Перебіг одонтогенних гнійно-запальних процесів у наркозалежних хворих часто відбувається атипово, причому зі збільшенням терміну наркотичної залежності посилюється прояв інфекції (Тимофєєв А.А., 2006)
У молекулі дезоморфіну фосфору немає, але цей елемент безумовно присутній у наркотичних сумішах. Ключова роль фосфору у розвитку типового некротичного процесу при остеомієліті щелеп у наркозалежних пацієнтів підтверджується ідентичністю клініки даного захворювання і раніше описаного фосфорного некрозу щелеп у працівників сірникових фабрик країн західної Європи на рубежі XIX-XX століть, а також бісфосфонзат. Виникнення остеонекрозів щелеп пацієнтів, які приймають бісфосфонати для лікування раку кісток, мієломної хвороби та при остеопорозі, пов'язане з загостренням хронічних вогнищ одонтогенної інфекції та видаленням зубів (Погосян Ю.М., 2011). Зв'язок розвитку біфосфонатних некрозів щелеп з одонтогенною патологієювважається доведеною (Marx R.E., Cillo J.E., Ulloa J.J., 2007).
Особливий інтерес становлять основні механізми дії біфосфонатів (з'єднань, що містять фосфор): проникнення в кісткову тканину і взаємодію з кристалами гідроксиапатиту; концентрація навколо остеокластів; створення високої концентрації в лакунах резорбції; порушення формування цитоскелету остеокластами; зниження секреції лізосомальних ферментів остеокластами, пригнічення міжклітинних сигналів, пригнічення міграції остеокластів та їх резорбтивної здатності (Жабіна С.А., 2011).
Виходячи з вищевказаного механізму дії препаратів, що містять фосфор, стають зрозумілими особливості клінічного перебігу одонтогенного остеонекрозу у хворих з залежністю від кустарного «дезоморфіну» з домішкою фосфору. Характерно утворення незагоюючого дефекту після простого видалення зуба; тривала відсутність тенденції до освіти та відторгнення секвестрів; відсутність зони демаркації; посилення стану після некроектомії та поширення ураження на здорові ділянки кісткової тканини. Роль хронічних одонтогенних вогнищ інфекції в патогенезі остеонекрозів щелеп у осіб, які страждають на наркотичну залежність від кустарного «дезоморфіну» цілком очевидна.
Практичних у 99% випадків такі хворі пов'язують виникнення захворювання із видаленням зубів. Завжди ми спостерігаємо типову картину, коли після видалення зуба з приводу загострення хронічного періодонтиту спочатку з'являються симптоми альвеоліту, потім зубного остеомієліту. Далі розвивається первинно хронічний осередковий остеомієліт. Без адекватного лікування та при продовженні прийому наркотику розвивається дифузний остеонекроз щелепи, який може поширюватися на інші кістки обличчя та основу черепа.
Спочатку такудинаміку перебігу захворювання у наркозалежних пацієнтів пов'язували з особливостями перебігу запальних процесів на тлі хронічного вірусного гепатиту С та ВІЛ-інфекції (Тимофєєв А.А., 2006).
В даний час очевидно, що виникнення остеонекрозів пов'язане з потраплянням до організму фосфору при синтезі наркотичної суміші. По суті ми маємо справу з класичним «фосфорними» некрозами щелеп, що зустрічалися наприкінці XIX – на початку XX століть (Hughes J. P. W., 1962).
У відділенні щелепно-лицьової хірургії Олександро-Маріїнської обласної клінічної лікарні (м. Астрахань) з 2008 по 2014 рік проведено хірургічне лікування 84 пацієнтам з осередковими та дифузними остеонекрозами щелеп, що виникли внаслідок наркотичної залежності від «.
Вік пацієнтів склав від 19 до 55 років, з них 67% чоловіків та 33% жінок. Ізольоване ураження нижньої щелепи відзначалося у 47% пацієнтів, верхньої щелепи – у 38%, остеомієліт верхньої та нижньої щелеп спостерігався у 15% випадків. У 2 пацієнтів було поєднання остеомієліту верхньої щелепи, виличної кістки та крилоподібного відростка клиноподібної кістки. Дифузне ураження щелеп ми спостерігали у 34% пацієнтів, осередкове – у 66%.
За час спостереження серед прооперованих хворих померло від передозування наркотичних засобів – 2 осіб, від септичних ускладнень – 1 людина. В результаті ретроспективного аналізу нами встановлено, що при проведенні операцій у строк до 6 місяців після припинення прийому наркотиків характерним є поширення некротичного процесу на прилеглі ділянки щелепи після проведення остеонекректомії.
Характерно формування нориці у верхньощелепний синус і порожнину носа, розвиток невриту гілок трійчастого нерва, розходження швів, прорізуванняреконструктивних пластин через шкіру та слизову оболонку порожнини рота. Найкращі результати лікування ми спостерігали у випадках, коли пацієнти зверталися до клініки через 6–12 місяців після припинення «дезоморфіну». У таких хворих мала місце чітка демаркація вогнища остеонекрозу, виражений процес секвестрації.
Клінічне спостереження №1
Клінічний випадок №2
Грунтуючись на 6-річному досвіді лікування 84 хворих з «дезоморфіновими» остеонекрозами щелеп, яким сукупно було виконано 205 оперативних втручань, ми дійшли висновку про перевагу класичної хірургічної тактики: проведення оперативного лікування після появи зони демаркації та формування секвестрів.
Тотальні та субтотальні резекції щелеп на нашу думку є ка- лекативними операціями «розпачу» з високим ризиком ускладнень та сумнівним прогнозом одужання. Відразу після вступу до стаціонару первинних пацієнтів проводилася катетеризація підключичної вени для забезпечення внутрішньовенної інфузії дезінтоксикаційних препаратів. Застосовувалися як колоїдні, так і кристалоїдні розчини. З метою імунної корекції під контролем імунограми призначали "Лікопід", "Імунофан". Клінічно та експериментально було доведено вплив систематичного прийому фосфоровмісних препаратів на гемопоез. Зокрема відбувається зниження вмісту гемоглобіну, зменшення кількості еритроцитів (Жумашов С.Н., 2006).
Більшість антибіотиків мають виражену імуномодулюючу, більшою мірою супресивну, активність щодо імунної системи (Ільїна Н.І. та співавт., 2000). У зв'язку з цим при виборі схеми лікування микерувалися не лише характером знайденої в осередку ураження мікрофлори, а й враховували фармакокінетику різних груп антибіотиків. При проведенні мікробіологічного аналізу ексудату у пацієнтів з «дезоморфіновими» остеонекрозами щелеп нами виявлено переважання грампозитивних коків (Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus aureus, Peptostreptococcus бактерій, грабодогляду, rhodococcus equi), наявність
Також у ході імунологічного обстеження цієї групи хворих нами визначено низку характерних рис імунного статусу. При вираженій інтоксикації організму наркотичними речовинами у всіх клінічних випадках відсоток фагоцитозу знижується до 30-50% (норма 65-95%), фагоцитарне число в середньому становить 3,0 (норма 4-10), а показник кількості активних фагоцитів падає від 0, 65 до 1,5 х109/л (норма 2,5-2,9 х109/л). Ці дані вказують на неспроможність фагоцитозу та необхідність підбору антибіотиків з урахуванням імунодефіциту у хворих.
У зв'язку з виявленням вищезгаданих особливостей мікробного пейзажу та характерним станом імунної системи при комплексному лікуванні «дезоморфінових» остеонекрозів щелеп нами призначалися переважно курси напівсинтетичних макролідів. Найчастіше ми призначали препарат «Рулід» (Рокситроміцин) у дозі 150 мг у таблетках 2 рази на день з інтервалом 12 годин, курсом на 5 діб. За показаннями курс лікування пролонгували до 10 днів. Препаратом вибору також був «Сумамед» (Азитроміцин) у дозі 500 мг 1 раз на день протягом 3 діб. Обґрунтуванням вибору напівсинтетичних макролідів і, зокрема, препарату «Рулід» була його висока чутливість до мікробів, виявлених у вогнищі запально-некротичного процесу.
З іншого боку, здатність макролідів накопичуватися у фагоцитуючих клітинах (Uhl W. з співавт., 1998) і транспортуватися з фагоцитами до осередків інфекції (Pallasch TJ, 1997) дає підставу для призначення цього препарату при імунодефіцитних станах та незавершеному фагоцитах. Загальна тривалість антибактеріальної терапії становила від 6 місяців до 1 року, курси "Руліда" призначалися 1 раз на місяць по 5 днів.
Поряд з класичною тактикою при лікуванні остеонекрозів, коли хірургічне лікування на кшталт секвестректомії та остеонекретомії ми проводили після появи рентгенологічних ознак демаркації вогнища ураження, раціональна антибактеріальна терапія препаратом «Рулід» (Роксиміцин) з групи напівсинтетичних озрозу. стей .
Автор:А.А. Нестеров, доцент, к.м.н., щелепно-лицьовий хірург, зав. кафедрою стоматології та щелепно-лицьової хірургії з курсом післядипломної освіти Астраханського державного медичного університету, генеральний директор ТОВ «Клініка Лікаря Нестерова»