КОНТРАКТУРА (ЗВЕДЕННЯ)
- Обмеження рухливості суглоба, обумовлене патологічними змінами м'яких тканин, які пов'язані з функцією даного суглоба. Зведення суглоба може бути в положенні згинання - тоді контрактура називається згинальною, у положенні розгинання - розгинальною, в положенні приведення - приводить, в положенні відведення - відводить і, нарешті, в положенні ротації - ротаційної. Ступінь порушення функції суглоба та обсяг рухів у ньому характеризують тяжкість контрактури.
Етіологія та патогенез. Контрактури поділяються на вроджені та набуті. До вроджених відносяться ті контрактури, які обумовлені недорозвиненням м'язів (кривошия), суглобів (клишоногість) і шкіри («плавальні» перетинки). Ці контрактури трапляються рідко. Найчастіше зустрічаються придбані контрактури, які у свою чергу поділяються на травматичні, запальні, паралітичні, дистрофічні та фіксаційні.
У всіх випадках при контрактурі спочатку уражається якась одна тканина. Надалі патологічний процес охоплює всі інші тканини, що прилягають або охоплюють цю ділянку. Залежно від того, яка тканина уражається первинно, контрактури ділять на артрогенні, дермато-гепні, десмогенні, міогенні, неврогенні та сухожильні. Якщо контрактура розвивається внаслідок пошкодження з виробництва, говорять про професійну контрактуру.
Артрогенна контрактура-найчастіше зустрічається контрактура; виникає після внутрішньо-або навколосуглобових переломів кісток, вивихів, забій суглобів та дисторзії. Розвивається часто у хворих з гострими та хронічними захворюваннями суглобів. Нерідко контрактури розвиваються і в здорових суглобах, що знаходяться поблизу патологічного процесу, внаслідок їхтривалої іммобілізації гіпсовою пов'язкою. Наприклад, при переломі кісток гомілки тривала гіпсова іммобілізація може зумовити тугорухливість, а потім і контрактуру колінного та гомільно-стопового суглоба. У цих випадках говорять про так звані іммобілізаційні контрактури. Найбільш схильні до таких контрактур дрібні суглоби, як, наприклад, суглоби пальців пензля, іммобілізація яких протягом 12—18 днів може призвести до контрактур.
Дерматогенна контрактура спостерігається після перенесених опіків шкіри (термічних чи хімічних). Особливо часто виникає у дітей у вигляді стягуючих грубих келоїдних рубців шкіри, які призводять до зрощення пальців, притягування передпліччя до плеча, плеча до тулуба і т.д. Дерматогенна контрактура може також виникати внаслідок дефектів шкіри на ґрунті механічної травми з подальшим виразкою її.
Десмогенная контрактура виникає внаслідок настання зморщування підшкірної клітковини після запальних процесів. Наприклад, після флегмонозної ангіни може наступити кривошия.
Міогенні контрактури розвиваються після ушкоджень, гострих чи хронічних захворювань м'язів (міозит). Ці контрактури можуть розвиватися також внаслідок гострого порушення кровообігу в м'язах (ішемія), після тривалого стискання кінцівки гіпсовою пов'язкою або перетягування джгутом. Цей вид контрактури є змішаним — міогенно-неврогенным, оскільки за цієї патології страждають як м'язи, а й нервові стовбури.
Неврогенні контрактури виникають при млявих та спастичних паралічах на ґрунті травми чи запальних процесів, а також (рідко) на тлі істерії. Розрізняють кілька груп неврогенних контрактур.
1. Контрактури, що розвиваються на ґрунті паралічів або парезів м'язів,
обумовленікрововиливами в мозок або захворюваннями центральною нервовою
системи. При захворюваннях спинного мозку вони виявляються на нижніх кінцівках.
ностях у вигляді судомного розгинання ніг у тазостегнових та колінних суглобах
і згинання в гомілково-стопових суглобах. В інших випадках (при дифузному часі
женні спинного мозку) настає згинальна контрактура кінцівок. При не
яких захворюваннях центральної нервової системи спостерігаються контрактури
всіх чотирьох кінцівок, як згинальні, і розгинальні.
2. Контрактури рефлекторні, що розвиваються при вогнепальних пораненнях
кінцівок та обумовлені тривалим подразненням чутливих нервів.
Це веде до стійко зафіксованого рефлексу та до постійного підвищення
тонусу м'язів, до фіксованого положення кінцівок.
3. Контрактури, що розвиваються і натомість істерії. Внаслідок відомості
м'язів кінцівка приймає, як правило, положення, характерне для вироблення
вільних скорочень м'язів. Ці контрактури пов'язані з психічними пережами
ваннями і дуже швидко зникають при проведенні навіть одного сеансу психотера
4. Умовнорефлекторна контрактура розвивається на тлі функціонально-
пристосувальних чи компенсаторних реакцій. Наприклад, при укороченні
нижньої кінцівки хворий подовжує її за рахунок підошовного згинання стопи
і впирається на її периферичний відділ («кінська стопа»). Перекіс тазу та пов'язаний
ний з ним розвиток сколіозу (викривлення хребта) спостерігається при нерів
номерної довжини нижніх кінцівок. При згинальній контрактурі тазостегновий
них суглобів настає компенсаторне надмірне викривлення (гіперлордоз)
поперекового відділу хребта.
Професійні контрактури розвиваються у зв'язку з виконанням певної роботи в осіб, які довго піддаються впливу професійного шкідливого фактора. Вони виникають гостро або можуть бути обумовлені хронічною травмою на фоні функціональних навантажень окремих частин тіла. Контрактури на ґрунті опіків частіше з'являються в осіб, які працюють на хімічних виробництвах, у кочегарів, плавильників, ливарників і т. д. Контрактури після різаних ран розвиваються переважно у різьбярів, закрійників, шевців і бувають міогенного, тендогенного та неврогенного характеру. У вантажників спостерігаються контрактури після розриву потиличних чи поперекових м'язів. У футболістів можуть виникати контрактури після розриву ахілового сухожилля.
Контрактури, зумовлені хронічною травмою у вигляді статичного сколіозу внаслідок тривалого асиметричного положення тулуба, бувають у наборщиків, швачок, скрипалів; кіфози - внаслідок тривалого зігнутого положення при виконанні роботи; контрактура пальців пензля, так звана скручена рука, спостерігається у теслярів, плетівників кошиків, землекопів та ін. внаслідок тривалого звичного захоплення пензлем знаряддя праці. Тривалі рухи пальців кистей можуть викликати професійні тендовагініти з наступним результатом у контрактуру, що нерідко спостерігається у піаністів та скрипалів внаслідок перетренування.
Симптоми та перебіг залежать від причини контрактури, локалізації ураженого суглоба та віку хворого. При хронічних патологічних процесах контрактури розвиваються повільно, а за гострих запальних процесах у суглобах, м'язах та інших тканинах — швидко. Чим важче про-тгкає патологічний процес, тим різкіше виражена контрактура. Особливо різко вона виражена при захворюваннях та ушкодженнях суглобів,нерідко супроводжуючись у цих випадках атрофією м'яких тканин вище та нижче за неї. Якщо контрактура розвинулася у дитинстві, то кінцівка відстає у зростанні.
Лікування контрактур може бути консервативним та оперативним.
Консервативне лікування полягає у застосуванні фізіотерапевтичних процедур, лікувальної гімнастики, масажу, механотерапії та різних способів безкровного виправлення положення кінцівок. Фізіотерапевтичні та теплові процедури, а також лікувальна гімнастика покращують харчування та підвищують тонус ослаблених м'язів. Вони повинні проводитися обережно, особливо при різкому ослабленні м'язів. Вправи треба починати дозовано - спочатку роблять пасивні рухи, поступово переходять до активних, а потім уже вводять елементи опору. При застосуванні масажу рекомендується енергійніше масажувати ослаблену групу м'язів та дуже поверхово проводити масаж м'язів-антагоністів. При млявих паралічах спочатку застосовують гальванізацію, а потім вже після деякого зміцнення м'язів переходять до інших процедур. Термічні процедури починають із теплових ванн (температура 36°). Потім з великою обережністю переходять до парафіно-і брудолікування. Розробку рухів у суглобах зручно проводити за допомогою блоків, через які перекидають тяж, на шинах Белера або на пристосованих шинах з еластичною тягою. При підвищеній пружній опірності тканин користуються насильницьким розтягуванням їх шляхом постійного витягування та рередсації. Спочатку для витягу застосовують малі вантажі (1-1,5 кг), потім їх поступово збільшують (до 3-4 кг) і накладають на тривалий час. Для усунення контрактури пальців та кисті рекомендують користуватися спеціальним апаратом. При контрактурах туберкульозного походження застосовують етапну рересацію під наркозомнакладенням гіпсових пов'язок. Це дозволяє поступово безболісно виправити зведення суглобів. В результаті після 2-3 етапів рересації можна отримати цілком задовільний результат.
Оперативне лікування показано при застарілих контрактурах, які не піддаються консервативному виправленню. При дерматогенних контрактурах розсікають і січуть рубцово змінену шкіру, насильно виправляють деформацію і пересаджують шкіру на рану. Широке застосування при оперативному лікуванні контрактур отримали також пластичні операції: подовження або укорочення м'язів, сухожилля, вивільнення сухожиль з рубців, пересадка сухожиль і т. д. При великих дефектах сухожилля в даний час користуються консервованими тканинами та матеріалами спеціальних пластмас. Останні добре вживаються у здорові тканини і не викликають запальних реакцій у них. При спастичних формах контрактури застосовують операції невролізу - вивільнення нерва з навколишніх рубцевих тканин або перетин нервових гілочок. В інших випадках (при контрактурах, зумовлених млявими паралічами) роблять різні операції, що коригують на кістках. При нерівномірній довжині ніг січуть ділянку кістки на стегні подовженої кінцівки або подовжують укорочену кінцівку. .Оперативне усунення контрактур поєднується з енергійною фізіо-, механо-і бальнеотерапією.
Прогноз. Чим раніше розпочато лікування, чим молодший хворий і легше протікає основний процес хвороби, що викликав контрактуру, тим прогноз кращий.
Комплексне лікування контратури з використанням сучасних досягнень хірургії та фізіотерапії при активній вольовій цілеспрямованості хворого може дати позитивні результати.
Профілактика контрактури полягає у правильному та своєчасному лікуванні захворювання, яке може їївикликати. При пошкодженнях кісток і суглобів кінцівка повинна бути фіксована в правильному положенні, а при певних показаннях лікування переломів у період іммобілізації повинно проводитися постійним скелетним витягуванням. Останнє дозволяє поєднувати спокій місця перелому з рухами у сусідніх суглобах. Після зняття гіпсових пов'язок енергійно проводять наступне лікування: призначають лікувальну гімнастику, масаж, ванни, фізіотерапію тощо. буд. При запальних та паралітичних ураженнях іммобілізація повинна проводитися з урахуванням функціонально вигідного положення кінцівки. Так, наприклад, при фіксації плечового суглоба потрібно відвести плече на 60е, для ліктьового суглоба найбільш вигідним є згинання його під кутом 90°, для пальців кисті - напівзігнуте положення їх і відведення великого пальця, для колінного та тазостегнового суглоба - випрямлене положення ноги і т.д.
Дерматогенна контрактура може бути попереджена ранньою шкірною пластикою при великих опіках або пошкодження шкіри іншого характеру. При ушкодженнях сухожиль необхідно домогтися своєчасного відновлення їх цілості та подальшого проведення правильного лікування. Функціональні контрактури можуть бути попереджені носінням ортопедичного взуття (при укороченні ноги) тощо.