Лакунарна ангіна середнього ступеня важкості

Скарги пацієнта на момент курації та анамнез його життя. Проведення огляду та призначення планів обстеження та лікування. Лабораторні та інструментальні методи дослідження. Обґрунтування клінічного діагнозу: лакунарна ангіна середнього ступеня тяжкості.

Надіслати свою гарну роботу до бази знань просто. Використовуйте форму нижче

Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань у своєму навчанні та роботі, будуть вам дуже вдячні.

Розміщено на http://www.allbest.ru/

ДБОУ ВПО Тверський державний медичний університет

Кафедра дитячих інфекційних хвороб

Зав. кафедрою: професор

Викладач: доцент, к.м.н.

Лакунарна ангіна середнього ступеня важкості

1. П.І.Б. - Ісмонов Ділшоджон Гайратович

3. Вік – 10 років

4. Місце проживання – с.Данілівське будинок 74

5. Батько - Ісмонов Гайрат Назірджаллович

7. Ким направлений – ГБУЗ ДОКБ лікарем Івановою С.А.

9. Діагноз на час вступу: Лакунарна ангіна

10. Клінічний діагноз:

а) Основне захворювання: Лакунарна ангіна середнього ступеня тяжкості

в)Супутні захворювання: Стоматит

11. Заключний діагноз: Лакунарна ангіна середнього ступеня важкості

Скарги на момент курації:

Скарги на біль у горлі при ковтанні; підвищення температури до 39,7С; Загальна слабкість.

Короткий опис клінічної симптоматики та об'єктивного статусу хворого на час вступу: стан середнього ступеня тяжкості. Свідомість ясна. Шкірні покриви блідо-рожеві, чисті. Мова обкладена білим нальотом біля кореня. У ротоглотці: яскрава гіперемія зіва, дужок, мигдалики; гіпертрофія піднебінних мигдаликів II ступеня, плівчасті нальоти жовтувато-білого кольору, за межі не поширюються,легко знімаються, не кровоточать. Периферичні лімфовузли: кутощелепні до 2-х см, щільні, еластичні, болючі; пахвові та пахвинні до 0,5 см, щільні, еластичні, безболісні, не спаяні з оточуючими тканинами. Носове дихання утруднене, з носа слизово-гнійне відокремлюване. У легенях перкуторний звук ясний, легеневий. Аускультативно – везикулярне дихання, хрипів немає. Кордони серця в нормі. Тони серця ясні, ритмічні. Живіт м'який, безболісний. Сигма еластична, б/б, не бурчить. Печінка на краю реберної дуги. Селезінка не збільшена. Нирки не пальпуються. Биття поперекової області безболісно з двох сторін. Набряків немає. Сечовипускання вільне, в достатньому обсязі, дизуричних явищ немає. Стілець 1 раз на добу, оформлений, без патологічних домішок.

Оглянуто завідувачем відділення, призначено план обстеження та план лікування.

Клінічний аналіз крові, RW, кров на цукор.
Загальний аналіз сечі
Копрологія, кал на я/р.
Мазок із зіва на БЛ та флору
Мазок із носа на БЛ та флору
Цефтріаксон 1,0 в/м 2 р/д
Супрастин по 1/2 табл. 2 р/д
Люголь у зів 3 р/д

Народився від перших пологів, другої вагітності (39тиж). Вагітність протікала без токсикозу. Хворів зі слів батьків жовтяницею (уточнити характер і причину не можуть) у віці 3років. Профілактичні щеплення згідно з календарем, медвідводів не було. Фізичний та психічний розвиток відповідає віку. Навчається у Нікулінській середній школі у 4 класі м. Твері. Соціально-побутові умови задовільні. Перенесені захворювання: ГРВІ. Щеплений за віком. Алергічних реакцій немає. Генеалогічний анамнез не обтяжений.

Контакт з інфекційним хворими заперечує, проживає у впорядкованій квартирі з мамою, з татом табратом (1 рік, здоровий). Правила особистої гігієни дотримуються, харчування регулярне, харчується вдома й у школі, свійських тварин немає, водопостачання центральне, вживає кип'ячену воду. Парентеральне втручання, відвідування кабінету стоматолога, операції за останні 6-8 місяців заперечує.

Загальний стан середнього ступеня тяжкості, стан активний, свідомість ясна, вираз обличчя спокійний.

Статура правильна, конституція нормостенічна. Температура тіла в пахвовій западині 38,1С.

Шкірні покриви блідо-рожевого кольору, лущення, розчісок немає. Гнійників, виразок на шкірі немає. Вологість шкіри помірна, тургор тканин та еластичність шкіри збережені. Нігті, волосся без патологічних змін. Розвиток підшкірно-жирового шару помірний, товщина складки нижче кута лопатки 1,5 см. Слизові губи, носа - блідо-рожеві, вологі, висипів немає, склери не змінені, іктеричності не спостерігається. Периферичні лімфовузли: кутощелепні до 1,5 см, щільні, еластичні, болючі; пахвові та пахвинні до 1 см, щільні, еластичні, безболісні, не спаяні з оточуючими тканинами.

М'язи розвинені рівномірно, тонус злегка знижений, сила зменшена, болючість при пальпації відсутня, ущільнень у м'язах немає. Форма кісток не змінена, болючість при пальпації кісток не виявляється. Конфігурація суглобів не змінена, шкіра над суглобами бліда, холодна на дотик, болю при пальпації суглобів немає. Рухи у суглобах активні, у повному обсязі.

Носове дихання утруднене, з носа слизово-гнійне відокремлюване. Придаткові пазухи носа при пальпації та перкусії безболісні, осиплість голосу, дихання вільне. Форма грудної клітки нормостенічна. Над-і підключичні простори виражені. Черевний тип дихання. Рухи грудної клітки при диханнірівномірне, міжреберні проміжки не западають і випинаються. Число дихальних рухів – 20 за хвилину. Дихання глибоке, ритмічне, задишки немає. При пальпації грудної клітки хворобливості не виявлено. Грудна клітка резистентна. Голосове тремтіння не ослаблене, проводиться однаково з обох боків. Тертя плеври не визначається. При проведенні порівняльної перкусії над перкутованою поверхнею легень перкуторний звук ясний, легеневий, однаковий з обох боків. Топографічна перкусія без патологічних змін. При аускультації легень виявлено везикулярне дихання над усією досліджуваною поверхнею. Хрипів, крепітації та шуму тертя плеври немає. Бронхофонія симетрична, не змінена.

Артеріальний пульс однаковий на обох променевих артеріях, 78 за хвилину, ритмічний, відповідає частоті серцевих скорочень, задовільного напруження та наповнення. Артеріальний тиск 110 на 70 мм ртутного стовпа обох руках. В ділянці серця грудна клітка не деформована, пульсації не проглядається. Локалізований верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї на 1 см досередини від лівої серединно-ключичної лінії. Перкусія серця без патологічних змін. При аускультації серця тони серця ясні, ритмічні, збережені, немає побічних шумів. Частота серцевих скорочень 84 за хвилину.

Живіт для дослідження стоячи і лежачи нормальної зміни, симетричний, бере участь у диханні. Видимий на око перистальтики та розширених підшкірних вен немає. Шкіра живота не змінена. При поверхневій пальпації напруги передньої черевної стінки не виявлено, м'який живіт, безболісний, симптоми подразнення очеревини негативні. При глибокій методичній пальпації за В.П. Образцову сигмовидна кишка промацується в лівій здухвинній ділянці у вигляді гладкого щільного тяжа.товщиною 2 см, безболісного, що не бурчить, не перистальтуючого, помірно рухомого; сліпа кишка промацується в правій здухвинній ділянці у вигляді гладкого циліндра, діаметром 2 см, що бурчить при натисканні, безболісного, помірно рухомого; низхідна ободова кишка промацується у вигляді гладкого циліндра помірної щільності, товщиною близько 2,5 см, що не зміщується, не бурчить і безболісного; висхідна ободова кишка пальпується у вигляді гладкого, помірно щільного, не напруженого циліндра товщиною 3 см, зрідка буркотливого, безболісного, не рухомого; велика кривизна шлунка, воротар шлунка, поперечна ободова кишка, кінцевий відрізок клубової кишки не пальпується. При перкусії живота виявлено тимпанічний шлунково-кишковий перкуторний звук. Рідини в черевній порожнині немає (шум плескоту відсутня, притуплення у пологих місцях живота немає). При аускультації чути перистальтику кишечника, шуму тертя очеревини не виявлено. Стілець регулярний оформлений. Печінка зовні не збільшена. Нижній край печінки пальпується по краю правої реберної дуги, помірної щільності, безболісний закруглений; жовчний міхур не пальпується; Межі печінки по Курлову: 9-7-6 см

Нижній полюс селезінки не пальпується.

При огляді ділянці нирок гіперемії шкіри, згладжування контурів і вибухання області нирок не виявлено. Нирки не пальпуються. Симптом биття поперекової області (Пастернацького) негативний. Сечовий міхур не пальпується при перкусії над досліджуваною поверхнею сечового міхура, притуплений тимпанічний перкуторний звук

Під час огляду щитовидної залози збільшення розмірів не виявлено. Пальпується перешийок та частки залози м'якої консистенції, безболісні, рухливі. Побічні статеві ознаки виражені.

Розумовий розвиток не страждає. Вогнищева симптоматика з боку черепно-мозкових нервів не має. Менінгеальні симптоми негативні. Патологічних рефлексів немає. Координацію руху не порушено. Дермографізм рожевий, нестійкий.

Лабораторні та інструментальні методи дослідження