Лазебник Л

Сучасне розуміння гастроезофагеальної рефлюксної хвороби: від Генваля до Монреалю

Словосполучення Evidence-based medicine (доказова медицина), вперше запропоноване групою канадських учених з університету МакМайстер (1990), увійшло у широке вживання в останнє десятиліття. Чіткого визначення цей термін не має, але концепції, що стоять за ним, швидко поширюються, у тому числі і на підходи до діагностики та лікування патології травного тракту. Широко відомі Римські критерії I, II, III (міжнародна угода з діагностики та лікування функціональних захворювань травного тракту), Маастрихтський консенсус I, II, III (міжнародні стандарти лікування кислотозалежних захворювань, асоційованих з Helicobacter pylori), Московська угода з діагностики та терапії кислотозалежних захворювань . У цьому ряді гідне місце посідають Генвальська та Монреальська угоди, присвячені питанням діагностики та лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ).

Таким чином, найбільш важливими клінічними проявами захворювання є асоційовані з рефлюксом симптоми, насамперед печія, і виявлені при езофагогастродуоденоскопії ураження стравоходу, в першу чергу рефлюкс-езофагіт. Оскільки далеко не у всіх хворих, які зазнають печії, виявляються зміни стравоходу, а її вплив на самопочуття пацієнта (якість життя) не відрізняється за наявності та за відсутності езофагіту, було виділено дві форми ГЕРХ: рефлюкс-езофагіт, який характеризується наявністю пошкоджень, що виявляються при ендоскопії. слизовоїоболонки стравоходу (ерозії, виразки), та ендоскопічно негативна (ГЕРХ без езофагіту). При останній у хворих із клінічними проявами ГЕРХ не виявляється пошкоджень слизової оболонки стравоходу. Такий підхід знайшов відображення у Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду, в якій ГЕРХ відноситься до рубрики К21 і поділяється на ГЕРХ з езофагітом (К21.0) і без езофагіту (К21.1).

Поширена думка, що ГЕРХ, незважаючи на назву "хвороба", нозологічною одиницею не є, а є комплексом клінічних симптомів та/або морфологічних змін, які виникають в результаті зворотного закидання вмісту шлунка в стравохід [2,3].

У ряді робіт [4] цитується визначення Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), в якому ГЕРХ розглядається в якості хронічного рецидивуючого захворювання, обумовленого порушенням моторно-евакуаторної функції гастроезофагеальної зони і характеризується спонтанним або регулярно повторюваним закиданням до стравоходу шлункового або ушкодження дистального відділу стравоходу. Подібне визначення надає Ю.В. Васильєв (2002), що характеризує гастроезофагеальну рефлюксну хворобу як хронічне, як правило, поступово прогресуюче рецидивне захворювання, в основі появи якого лежать різні фактори (порушення рухової функції стравоходу і шлунка, тривалий і періодично виникає вплив шлункового і -трофічні та гуморальні порушення), що призводять до появи запально-дегенеративних уражень стравоходу [5]. У цих визначеннях повною мірою відображена патогенетична суть захворювання і надається особливого значення змінам слизової оболонки стравоходу. Однак прицьому не враховується діагностичне значення асоційованих із рефлюксом симптомів, що ускладнює їх використання клініцистами.

На практиці діагностика ГЕРХ будується в першу чергу на виявленні та оцінці скарг хворого (печія та регургітація), у той час як інструментальні методи (езофагогастродуоденоскопія,добовий рН-моніторинг стравоходу,манометрія стравоходута інші) є додатковими або такими, що уточнюють діагноз [6,7]. Цим визначається важливість точного та однакового розуміння термінів "печія" та "регургітація" лікарями та хворими.

Механізми формування відчуття печії досі не остаточно зрозумілі. Найчастіше печія є наслідком патологічного ГЕР, при цьому її виникнення, як правило, асоційоване з впливом на слизову оболонку стравоходу кислого шлункового вмісту, проте дуоденальний рефлюктат здатний викликати цей симптом. Крім того, формування відчуття печії може бути пов'язане з порушеннями моторики стравоходу та з підвищеною чутливістю його слизової оболонки внаслідок розладу центральної та периферичної іннервації [8-10].

Особливо слід підкреслити, що поряд з ГЕРХ печія може бути симптомом первинних захворювань стравоходу (ахалазія кардії), а також вторинного його ураження при системних захворюваннях, зокрема при склеродермії [11], ревматоїдному артриті, системному червоному вовчаку, а також при цукровому діаб амілоїдозі, хронічному алкоголізмі, мікседемі [12].

Як міжнародне запропоновано наступне визначення захворювання: ГЕРХ - це стан, що розвивається, коли рефлюкс вмісту шлунка викликає появу симптомів, що турбують пацієнта, і/або розвиток ускладнень. При цьому найбільш характерними симптомами ГЕРХ є печія та регургітація (зригування,кисла відрижка), а найпоширенішим ускладненням - рефлюкс-езофагіт.

Це визначення ГЕРХ відповідає загальноприйнятому визначенню захворювання як патологічного стану, що характеризується як мінімум двома із трьох перелічених ознак [16]:

зв'язок із певним етіологічним фактором (факторами);
певний комплекс ознак та симптомів;
наявність анатомічних змін, що зумовлюють симптоми та ознаки.

Монреальське визначення пропонує концептуально новий підхід до трактування ГЕРХ. По-перше, діагноз цього захворювання визнаний правомірним за наявності симптомів рефлюксу, що турбують пацієнта. Автори при виборі терміну, що описує симптоматику захворювання, зупинилися на характеристиці "турбуючі пацієнта" (troublesome), оскільки вона найкраще описує безліч проявів захворювання, що викликають у пацієнта дискомфорт, погіршення самопочуття, і має на увазі варіабельність симптоматики ГЕРХ. Крім того, подібна характеристика симптомів рефлюксу була обрана експертами як найлегша для сприйняття та перекладу іншими мовами. По-друге, в оцінці вираженості симптомів на відміну генвальського визначення було прийнято рішення орієнтуватися на самопочуття пацієнта, а чи не якість життя. Це пояснюється тим, що, незважаючи на зниження якості життя в міру обтяження симптомів ГЕРХ, на цей показник, крім основного захворювання, впливають і безліч інших факторів. З іншого боку, якість життя які завжди оцінюється у клінічної практиці, тоді як самопочуття пацієнта легко оцінити з його слів.

Діагноз ГЕРХ відповідно до нового визначення може бути виставлений тільки на підставі характерних симптомів або інструментальних методів, що підтверджуютьрефлюкс вмісту шлунка (наприклад,моніторування рН стравоходу), або за наявності змін з боку слизової оболонки стравоходу (за даними ендоскопічного дослідження, гістологічного або електронно-мікроскопічного дослідження біоптату слизової оболонки стравоходу). Важливою особливістю цього підходу є те, що хворі без характерної для ГЕРХ симптоматики, але з ускладненнями все одно потрапляють під це визначення, при цьому вибір методу підтвердження діагнозу не відіграє ролі. Нове визначення також передбачає можливість, що рефлюктант, що викликає у пацієнтів появу симптомів, що турбують, може бути не тільки кислим. Це особливо актуально у зв'язку з розвитком нової технології рефлюкс-моніторингу - комбінованого багатоканального внутрішньопросвітного імпедансу та рН-моніторингу, що дозволяє поряд з кислими виявляти слабокислі, лужні та газові рефлюкси [17-19].