Легенева кровотеча та кровохаркання

Кровохаркання досить типове для раку легені, рано чи пізно воно виникає майже у половини хворих. Кровохаркання - це кров у мокротинні в кожному плювці або рідше, тільки прожилками або повністю змішана зі слизом, але не більше 50 мл на добу. Більше крові в харкотинні - це вже легенева кровотеча. У методичках для торакальних хірургів легеневу кровотечу (ЛК) позначають, як «відкашлювання крові, що проявляється кровохарканням або кровотечею». Кровотеча з легень теж відкашлювання крові, адже кашель — фізіологічний акт винесення з бронхів назовні всього зайвого.

Кровохаркання може бути досить тривалим, але воно не відбивається на стані хворого, хіба що психологічно пригнічує. Кровотеча не тільки погіршує стан та всі показники функцій організму, але може загрожувати життю.

Легенева кровотеча буває різної інтенсивності, фахівці різних країн по-різному оцінюють її масивність, десь за масивну кровотечу вважають добову втрату стандартного медичного лотка крові — 600 мл, десь — більше літра.

Види легеневої кровотечі

Вітчизняні фахівці з 1990 року користуються класифікацією легеневої кровотечі за трьома ступенями:

Перша, А, Б та В – послідовно від 50 до 500 мл добової втрати крові;
Друга, А та Б - від 30 мл до 500 мл вже за годину;
Третій ступінь, А і Б - одномоментно вилив до 100 мл крові або більше.

Тактика при різній інтенсивності крововтрати різниться, і якщо кровохаркання у пацієнта не лякає онколога, хоч і вносить корективи в терапію, кровотеча з легені вимагає термінової медичної та реанімаційної допомоги.

Як виникає легенева кровотеча?

Важливокровохаркання можливе при будь-якій серйозній патології легень і навіть при банальному бронхіті, при інфекціях та захворюваннях серця. Але причиною кровотечі із судин легеневих структур найчастіше стають злоякісні пухлини бронхів. Далі йдуть первинні пухлини самої тканини легені та метастази у легені злоякісних пухлин будь-яких органів. У кожного десятого хворого на рак легкої кровотечі перший явний симптом хвороби, але в середньому кровотеча різної інтенсивності в процесі хвороби наздоганяє кожного п'ятого пацієнта.

При раку причина кровотечі криється в роз'їденій пухлині судині. Ракова пухлина поширюється в навколишні тканини, проростаючи їх, замінюючи нормальні пухлинної тканини. Бронхіальна стінка пронизана судинами, які теж залучаються до пухлини, пухлина ніби «з'їдає» їх, утворюючи дефект судинної стінки, що легко пробивається струмом крові. Стінки розірваної судини не можуть спадатися, оскільки нерухомі через оточуючі пухлини кам'янистої щільності - судина сяє своїм просвітом, з нього безперешкодно кров виливається в просвіт бронха і кашльовим рефлексом викидається назовні. Дефект судинної стінки може бути крихітним, але чим більше діаметр пошкодженої судини, тим інтенсивніша кровотеча.

Переважно до 80% легеневих кровотеч відповідають критеріям першого ступеня тяжкості. Масивні кровотечі, їх навіть називають блискавичними через втрату крові «повним ротом», відзначаються лише у п'яти із сотні, але виживають за такої кровотечі одиниці. Пощастило, якщо кровотеча трапилася у стаціонарі, бо протягом першої години від початку кровотечі без медичної допомоги гине дві третини хворих.

Будь-яка кровотеча, що трапилася вдома - біда, легенева кровотеча - страшна трагедія, тому що длятакого випадку просто життєво необхідна термінова евакуація до спеціалізованого реанімаційного відділення. З пацієнтів, які доїхали до звичайної лікарні, теж виживають тільки одиниці. І гинуть вони не стільки від крововтрати, як від асфіксії — заповнення легеневих альвеол кров'ю, що стікає по бронхах, що порушує газообмін, а без кисню життя немає.

Симптоми легеневої кровотечі

Кровотеча може статися будь-коли і навіть зовсім так на тлі повного спокою або помірного навантаження. Усе подальше залежить від швидкості крововтрати. Якщо й раніше вже відзначалося кровохаркання, то пацієнт лякається менше, але взагалі, коли кров горлом іде страшно всім.

Як правило, при серйозній кровотечі починається сильний і неприборканий кашель, до нього приєднується задишка, що прогресує, оскільки кров затікає в альвеоли і відключає в них газообмін. Кров може пінитися, змішуючись із повітрям. Часто виникає блювота проковтнутою кров'ю, у відторгнутих масах кров руда. Посилюється серцебиття, пацієнт покривається липким холодним потом, руки та ноги холодніють унаслідок зниження периферичного тиску. Іде кров, губляться сили.

Діагностика

Для початку необхідно розібратися, чи справді це легенева кровотеча. Встановити, що крові слизова оболонка ротової порожнини або верхніх дихальних шляхів, допомагає ЛОР-огляд. Далі диференціюють шлункову та легеневу кровотечу, при кровотечі з легенів кров частково проковтується і часто буває блювання, але ніколи не буває рідкого чорного випорожнення – мелени. Колір крові не допомагає діагностиці, тому що кров з легень може бути червоною і темною, залежно від того, що пошкоджено: бронхіальна артерія або гілочка легеневої артерії. Але кров із легень лужна, а шлунковамає кислу реакцію рН, це дуже швидка та точна діагностика.

Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки допомагає в половині випадків встановити з якого саме легкого, правого або лівого, надходить кров, ще в половині випадків не вдається локалізувати джерело. Комп'ютерна томографія з контрастуванням також встановить бік ураження, а також дасть корисну інформацію про стан систем судин бронхіального та малого кола, і частіше за рентген, у трьох чвертях випадків, встановлює причинне місце, звідки надходить кров.

Якщо КТ не змогла знайти джерело кровотечі, виконується бронхоскопія. На першому етапі бронхоскопію виконують при загрозі життю, вона не така діагностична, як екстрений лікувальний захід. При невеликій кровотечі і при відомому джерелі, наприклад, при діагностованій єдиної пухлини бронха, просто незамінна ангіографія, яка точно вкаже на судину.

Все обстеження має виконуватися у реанімаційному відділенні чи операційній, оскільки у пацієнта розвивається важка дихальна та приєднується серцево-судинна недостатність. Важливо, щоб у цей момент поряд із пацієнтом були реаніматолог, торакальний онколог, судинний хірург та рентгенендоваскулярний хірург. У державних неспеціалізованих установах «швидкої допомоги» немає можливості для надання достатньої при легеневій кровотечі допомоги, залишається покладатися лише на мистецтво хірурга та майстерність реаніматолога.

Лікування легеневої кровотечі

Оскільки половина пацієнтів до моменту розвитку легеневої кровотечі вже пройшла лікування первинного раку легені і вступила в період його неухильного прогресування, такі радикальні заходи лікування кровотечі, як видалення частини або всього легені, уних неможливі. Зрозуміло, якщо легеневе кровотеча виступає першим сигналом про наявність злоякісної пухлини легені або бронха, необхідно вирішити питання можливості радикальної операції, якщо іншими консервативними способами не вдається зупинити кров. Планова операція має незаперечні переваги, термінове втручання має на меті порятунок життя.

При невеликій кровотечі спочатку вдаються до консервативної терапії, з призначенням протикашльових препаратів. При значній кровотечі на перший план виходять методи інтервенційної ендоскопії, але спочатку хворого вводять у наркозний сон та інтубують трахею. При бронхоскопії впливають на джерело кровотечі, якщо такий знайдений, а до того бронхи промивають холодними розчинами, вводять кровоспинні засоби.

Пошкоджений посудину коагулюю або встановлюють у бронсі балон або тампон на добу-дві. Можлива електрокоагуляція, лазерна фотокоагуляція і навіть найефективніша аргон-плазмова коагуляція пошкодженої судини. За відсутності інформації про точне знаходження джерела кровотечі виконується емболізація бронхіальних артерій. Спеціалізованим відділенням доступний мультимодальний підхід, коли виконується коагуляція та ендопротезування, а після зупинки кровотечі на пухлину проводиться фотодинамічна та брахітерапія. Цей підхід дає найвищу віддалену виживання.

Сучасна медична наука пропонує вибір – справа за можливостями конкретної установи, до якої направлено пацієнта. Тільки професіоналізмом і чіткою організацією лікувально-діагностичного процесу можна досягти багато чого, але важлива і забезпеченість обладнанням, тому що порвана пухлиною судину не закриєш «щось». Все це і навіть більше для забезпечення ефективноговідновлення пацієнта є у реанімаційному відділенні Європейської клініки.