Лейоміома шлунка неепітеліальних пухлин МЦПК Русаков В
Неепітеліальні пухлини шлунка зустрічаються значно рідше за епітеліальні і найчастіше виявляються у жінок (в 3—4 рази). По відношенню до всіх пухлин шлунка вони становлять близько 5-12%. За даними X. Камілова (1964), О. С. Шкроб та співавт. (1971), - 1%; з І. І. Кальченка та співавт. (1973), - 0,6-1,7%; Ю. В. Петрова (1962), І. Е. Карьової та Л. Н. Доріомедової (1974), - 0,5-0,67%; А. Ф. Чорноусова та співавт. (1974), - 0,5-4%, Konieczny, Marszalek (1968), - 3%. Це зрозуміло - важко врахувати всі відомості, що є в літературі. В онкологічних установах їх накопичується більше. Так, А. І. Савицький (1952) писав про 27,2% неепітеліальних доброякісних пухлин шлунка.
Л. Н. Камардін (1956) у своїй статистиці, що включає 111 доброякісних неепітеліальних пухлин, мав 43,3% лейоміом, 22,5 - неврином, 22,5 - фібром, 9 - судинних пухлин, 1,8 - липом, 0, 9% - інших. X. Камілов (1964) має у своєму розпорядженні відомості про 321 спостереження доброякісних неепітеліальних пухлин (295 з літератури та 26 спостережень онкологічного інституту ім. П. А. Герцена за 30 років) і дає наступні співвідношення: лейоміоми - 36,7%, неврином 4%, фіброми – 16,5%, ліпоми – 9,4%, судинні пухлини – 8,7%, фіброміоми – 5,3%, хемодектоми – 1%. У клініці факультетської хірургії Першого Московського медичного інституту з 1958 по 1971 перебувало на лікуванні 29 хворих з доброякісними пухлинами шлунка (О. С. Шкроб та співавт., 1971). У госпітальній хірургічній клініці того ж інституту за 20 років оперовано 24 хворих з доброякісними неепітеліальними пухлинами (дані А. Ф. Чорноусова, А. А. Гукасяна та ін., 1974).
З наведеної літературної довідки ясно одне: неепітеліальні доброякісніпухлини зустрічаються рідко, що накладає певний відбиток на розпізнавання та лікування цієї групи захворювань.
За статистикою X. Камілова, доброякісні пухлини локалізуються найчастіше у пілоричному відділі шлунка; зростають ендогастрально (66,5%), екзогастрально (24,6%), екзоендогастрально (5%) або інтрамурально (3,9%); нерідко ці пухлини є супутнім захворюванням – 8,5%.
Своє маленьке представництво серед пухлин шлунка неепітеліальні доброякісні пухлини компенсують надзвичайним різноманіттям видів та назв. Ось невичерпний список цих пухлин: лейоміоми (міоми), фіброміоми, фіброми, ліпоми, невриноми, нейрофіброми, остеоми, остеохондроми, плазмоцитоми, гемангіоми, лімфангіоми, ендотеліоми, мікс.
Спільним для всіх названих пухлин є неепітеліальне походження, доброякісний характер при потенційних можливостях злоякісного росту та небезпека виникнення несподіваних грізних ускладнень (масивна кровотеча, розрив стінки шлунка, перитоніт, обтурація просвіту органу та ін.). Велика кількість назв, різний генез цих пухлин, великі труднощі при їх вивченні та очевидне практичне значення цього розділу патології шлунка роблять доцільним до певної міри докладний виклад цього питання.
М'язові пухлини (міоми), що беруть початок з гладких м'язових волокон внутрішніх органів, називають лейоміомами. У хірургічній літературі користуються обома термінами.
Перше повідомлення у пресі про лейоміому шлунка зробив Morgagnii (1762), а перше успішне видалення - Von Erlach (895). Створення класифікації лейоміом пов'язують з ім'ям Virchow (Skandalakis, Gray, Shepard, 1960).
Лейоміоми беруть початок у різних шарах м'язової оболонки шлунка,локалізуються переважно в антральному відділі на задній стінці. Можлива та інша локалізація. С. Г. Говзман (1957), X. Камілов (1964) описали лейоміоми кардіального відділу.
Розрізняютьвнутрішніабо ендогастральні лейоміоми(зростають у просвіт шлунка) тазовнішні або екзогастральні(ростуть у бік черевної порожнини). Лейоміоми ростуть повільно, часто досягають великих розмірів (до 5 кг вагою), розташовуються на широкій основі, але нерідко мають ніжку і тоді формою нагадують поліп (рис. 6). Зовнішні лейоміоми при великих розмірах та наявності ніжки звисають донизу і можуть симулювати кісту яєчника. У спостереженні Д. Н. Шобат (1972) лейоміома була величиною з голівку новонародженого, спускалася нижче за пупок і була перекручена, що доповнювало враження про кісту. В. А. Голдін, А. С. Семенов (1971) оперували хворого з лейоміомою в діаметрі 20 см, X. Камілов - 36x25x28 см. Brodowsky описав лейоміому вагою 7 кг (цит. за О. П. Афанасьєвим).
Внутрішні лейоміоми в міру зростання можуть порушувати прохідність воротаря і викликати у зв'язку з цим поступово наростаючу або бурхливу клінічну картину. Але, судячи з літератури, це рідко. Найважливішими патогенетичними моментами лейоміом є їх зростання (досягають великих розмірів) і схильність до розпаду і виразки, внаслідок чого можуть виникати масивні кровотечі (у просвіт шлунка або в черевну порожнину) і руйнування стінки шлунка з проривом вмісту в черевну порожнину. Еге. І. Папис (1974) свідчить про розвиток кістозних порожнин у лейоміомах, фібромах і невриномах. Лейоміоми схильні до малігнізації - з них утворюються міосаркоми, які становлять близько 10% усіх сарком шлунка.
Ці патогенетичні особливості визначають клінічний перебіг лейоміом.Лейоміоми можуть довго протікати безсимптомно. Часто вже при значних розмірах випадково виявляються хворим або лікарем. Отже, одним з провідних симптомів є пухлина, що промацується. Зростання пухлини обумовлює у деяких хворих появу болю в епігастральній ділянці, відчуття тяжкості після прийому їжі, зниження апетиту, іноді схуднення. Шлункові симптоми непостійні.
У разі ускладнень клінічна картина стає виразною і залежить від характеру ускладнення. Найчастіше лейоміоми ускладнюються кровотечею у зв'язку з розпадом або виразкою. Розрив внутрішньої лейоміоми викликає масивну шлункову кровотечу, яка супроводжується колапсом і кривавим блюванням (Є. І. Захаров, 1936; Mescia, Delgado, 1974) і може закінчитися летальним кінцем (Н. П. Корольова, 1975). Розрив зовнішньої лейоміоми дає яскраву картину внутрішньочеревної кровотечі, яку у жінок пов'язують із розривом яєчника або позаматковою вагітністю. С. Л. Осінгольц та співавт. (1974) описують розрив лейоміоми шлунка, що привів хвору у вкрай тяжкий стан, а під час екстреної операції у черевній порожнині було виявлено 1,5 літра крові. Розпад лейоміоми, що супроводжується розривом стінки шлунка, викликає бурхливу картину прободного перитоніту. Виразка внутрішньої лейоміоми з невеликою кровотечею може дати клініку раку шлунка. Малігнізація міоми характеризується швидким зростанням пухлини, схудненням, наростаючими змінами показників крові та ослабленням хворого.
Основними симптомами лейоміоми дванадцятипалої кишки є болі в епігастральній ділянці, кишкова кровотеча, слабкість та нездужання. Нерідко бувають зниження апетиту та схуднення.
Лейоміома шлунка з виразкою
Лейоміома шлунканеепітеліальні пухлини МЦПК Русаков В.І. 1997
Точна доопераційна діагностика лейоміом практично неможлива. Як правило, з неускладненими лейоміомами хворих беруть на операційний стіл з діагнозом «доброякісна пухлина», уточнюючи діагноз при появі ускладнень вказівкою на кровотечу, виразку пухлини або стенозування воротаря. Провідну роль у діагностиці відіграє рентгенологічне дослідження, яке виявляє округлий дефект наповнення з чіткими межами, збереження складок слизової та її рухливість. При великих лейоміомах, що ростуть ендогастрально, складки слизової оболонки згладжуються або зникають зовсім, визначається великий округлий дефект наповнення (рис. 7). У таких випадках у пухлини кількість складок збільшується, вони «омивають» пухлину, що отримало в літературі назву ознаки Schindler. І. Е. Карева та Л. Н. Доріомедова (1974) велике значення в діагностиці доброякісних пухлин надають виявленню складок слизової стінки шлунка на місці дефекту наповнення. Виразки і лейоміоми, що розпадаються, іноді буває важко відрізнити від злоякісних пухлин. І. В. Азарова (1975) показує труднощі рентгенологічної діагностики неепітеліальних пухлин шлунка: з 36 хворих у 14 діагноз був поставлений правильно (без вказівки виду пухлини), у 4 - був поставлений діагноз раку, у 7 - виразки, у 5 - поліпа, у 1 – дивертикула шлунка, а у 5 хворих патології шлунка не було виявлено. Точний діагноз можливий, як правило, після макро- та мікроскопічного дослідження препарату.
Велика ендогастральна лейоміома шлунка
Лейоміома шлунка неепітеліальних пухлин МЦПК Русаков В.І. 1997
Розпізнавання ускладнених форм лейоміом шлунка є ще більшими труднощами. Гостра крововтрата абоперитоніт вимагають найактивніших дій хірурга, і хворі йдуть на операції з орієнтовними діагнозами (найчастіше з діагнозом рак або виразка шлунка). Велике значення в диференціальній рентгенологічній діагностиці має подвійне контрастування та парієтографія. Прикладом недостатнього використання в діагностиці отриманих даних може бути одне з наших спостережень.
Хворий А., 67 років (історія хвороби №4874/896). Вступив до клініки 12.06.70 з діагнозом поліп шлунка. Скарги на шлунково-кишкові кровотечі, що періодично виникають.
Захворювання почалося раптово 01.09.67, коли відчув зникнення апетиту, через два дні з'явилася раптова слабкість, запаморочення, блювання темною кров'ю та непритомність. Досліджувався та лікувався у селищній лікарні. Патології не виявлено. Після виписки із лікарні вважав себе здоровим. 30. 04. 70 повторилася потужна шлункова кровотеча. Дослідження виявило поліп шлунка.
Анамнез життя особливостей не уявляв. Загальний стан хворого цілком задовільний, колір шкіри нормальний, харчування гарне. Об'єктивне лабораторне дослідження не виявили відхилення показників від норми, лише РОЕ була 21.
Рентгеноскопія шлунка. Складки слизової в ділянці тіла шлунка поздовжні, середнього розміру, в горизонтальному відділі згладжені, на рельєфі визначається кругле депо барію. При компресії туго виконаного горизонтального відділу шлунка виявляється дефект заповнення депо барію в ньому. Висновок: пухлина горизонтального відділу шлунка з виразкою (рис. 8).
У цього хворого не врахована тривалість хвороби, повторювані масивні кровотечі, дефект наповнення з чіткими контурами, депо барію і загальний добрий стан. Він був взятий на операційний стіл з діагнозом «ракшлунка». Це результат недостатньо уважного аналізу отриманої інформації. Діагноз було поставлено лише під час операції.
22.06.70 - операція. Наркоз ендотрахеальний із міорелаксантами. Верхньосерединним розрізом розкрито черевну порожнину. Зроблено інфільтрацію рефлексогенних зон гемоновокаїном. При ревізії виявлена кругла пухлина в діаметрі до 5 см, що з'єднується зі стінкою шлунка основою і зміщується в просвіті шлунка досить вільно. Межі пухлини чіткі, пухлина м'якувато-еластичної консистенції. Це дало підставу зробити висновок про наявність невриноми. Одночасно виявлено водянку жовчного міхура, камінь в області його шийки (обтуруючий просвіт) і кілька каменів, що плавають у рідині, що наповнює міхур. Камінь області шийки міхура має овальну форму, розмір 2×2,5 див.
Враховуючи літній вік хворого, необхідність виконання двох операцій та доброякісний характер пухлини шлунка, вирішено зробити клиноподібну резекцію шлунка по великій кривизні на межі астрального та пілоричного відділів. холецистектомію. Зроблено клиноподібну резекцію за великою кривизною шлунка на межі пілоричного та антрального відділів — пухлину видалено в межах здорових тканин. Рана вшита безперервним кетгутовим швом та вузловими сіро-серозними швами. Після інфільтрації субсерозного простору новокаїном видалено легко жовчний міхур. Протока та міхурова артерія перев'язані. Ложе вшито вузловими швами, до яких підв'язане пасмо сальника. У черевну порожнину введено 120 мл 0,8%-ного розчину метилурацилу з пеніциліном (500000 ОД). Рана пошарово вшита наглухо.
Препарат. Пухлина круглої форми, на дистальному відділі є ніша овальної форми розміром 1,5×1 см, глибиною до 2 см. На дні - зелений наліт.Пухлина покрита нормальною злегка гіперемованою слизовою оболонкою. Основа в діаметрі становить не більше 3 см. Діаметр пухлини 5-6 см. Жовчний міхур тонкостінний, слизова атрофічна, у просвіті прозора рідина і кілька каменів.
Гістологічний діагноз. Ангіолейоміома шлунка, осередковий склероз строми. У жовчному міхурі знайдено атрофію слизової оболонки з лімфоцитарними периваскулярними інфільтратами в субепітеліальних відділах.
Післяопераційний період протікав гладко і 01.07.70 хворий виписаний із клініки у хорошому стані.
Очевидні перспективи у вдосконаленні діагностики пухлин шлунка відкривають сучасні ендоскопічні методи, які знаходять застосування у невідкладній хірургії. Однак переоцінювати можливості фіброгастроскопії у розпізнаванні та в диференціальній діагностиці не слід.
Лейоміоми шлунка та дванадцятипалої кишки лікують оперативними методами: широке висічення пухлини з прилеглою стінкою органа або резекція органу. Резекції треба віддати перевагу, особливо при великих лейоміомах, що виправдовується труднощами диференціальної діагностики між міомою та міосаркомою. На цю обставину особливу увагу звертає І. І. Кальченко та співавт. (1973). О. С. Шкроб та співавт. (1971), не виділяючи доброякісні пухлини з гістогенезу, вважають, що найкращим методом їх лікування є енуклеація із терміновим гістологічним дослідженням; Показаннями до резекції шлунка вони вважають наявність великих і покритих виразками пухлин. Малігнізовані пухлини вимагають більших резекцій з виконанням правил, розроблених при видаленні злоякісних новоутворень.
Основним завданням хірурга є своєчасне розпізнавання лейоміоми та раннє оперативне втручання. Вичікування з операцією неприпустимо,оскільки існує реальна можливість малігнізації та виникнення інших, небезпечних для життя ускладнень. Відкласти час операції або відмовитися від неї можуть змусити лише загальні протипоказання до операції (серцево-судинна недостатність, туберкульоз легень, важкі форми цукрового діабету тощо).