Лікувальне харчування після операцій на кишечнику
У сучасній гастроентерології виникла складна ситуація, що обумовлює зниження ефективності комплексного лікування хворих, які перенесли резекції кишківника різного обсягу.
Впровадження у клінічну практику вдосконалених методів хірургічного лікування хворих з тяжкою патологією тонкої кишки не забезпечується та не підкріплюється оптимальним режимом харчування у процесі реабілітації.
Традиційні підходи до лікувального харчування, засновані лише на принципах збалансованості нутрієнтів, що поставляються організму, не можуть характеризуватись як адекватні, фізіологічні.
Власний досвід та дані інших дослідників свідчать про доцільність інших підходів до вирішення нутриційних проблем реабілітації хворих після резекції кишківника, з позицій сформульованої академіком А. М. Угольовим теорії адекватного харчування.
Необхідно забезпечувати як елементне відновлення вмісту нутрієнтів в організмі, а й максимально ранній початок стимуляції порожнинного і мембранного травлення, процесів всмоктування в кишечнику, встановлення нормального кишкового мікробіоценозу, нормалізації роботи всього травного тракту.
У безпосередньо післяопераційному періоді всмоктування нутрієнтів із травного тракту практично не відбувається. Однак відразу після усунення таких загрозливих для життя станів, як дегідратація, гіповолемія, гіпотензія та електролітні порушення на 2-3-й день після операції необхідно налагодити парентеральне харчування хворого. Насамперед це стосується запровадження енергетичних субстратів. Об'єм та склад парентерального харчування визначають індивідуально залежно від потреби хворого.
Стабілізація стану хворого та контрольована діарея є показаннями до переходухарчування з використанням шлунково-кишкового тракту. Зазвичай це відбувається через 3-4 дні після операції. У той же час, при великих резекціях тонкої кишки деякі фахівці рекомендують починати ентеральне харчування через 2-4 тижні після операції.
Необґрунтовано ранній переведення хворих на природне харчування після операцій на кишечнику суттєво погіршує перебіг відновлювального періоду, стимулює розвиток синдрому ентеральної недостатності, порушує природні механізми порожнинного та мембранного травлення.
У більшості клінічних випадків призначають стандартні суміші для ентерального харчування, проте при резекціях тонкої кишки доцільно застосування деполімеризованих нутрієнтів (напівелементних дієт).
Комбіноване парентерально-ентеральне харчування у комплексній реабілітації хворих після оперативних втручань на кишечнику дозволяє скоротити терміни та підвищити ефективність відновного лікування, значно знизити частоту ускладнень та несприятливих результатів післяопераційного процесу.
Призначені дієти
У ЛПЗ традиційно послідовно призначають хірургічні дієти № 0а, 1а, 1, 1б.
Враховуючи низьку білково-енергетичну цінність дієти № 0а, організм хворих зазнає нутриційного голоду протягом усього часу редукованого харчування.
В результаті цього превалювання катаболічних процесів над анаболічними та недостатнє білкове забезпечення репаративної регенерації суттєво гальмують тканинні відновлювальні механізми, створюють умови для формування подальшого несприятливого перебігу захворювання.
Це важче переноситься хворими, якщо в передопераційному періоді сформувалися розлади метаболічних процесів, тому дієтичне лікування з використаннямдієти № 0а потребує одночасного проведення парентерального харчування хворих з використанням пластичних та енергетичних засобів нутриційної підтримки.
При достатній переносимості дієти № 0а, відсутності діареї або її стійкої фармакологічної корекції через 2-3 дні хворих слід переводити на хірургічну дієту № 1а. Її призначають на 2-4 дні після дієти № 0а, проте за можливості проводити трансфузії білково-енергетичних сумішей та за наявності хоча б слабо вираженого ентерального синдрому призначення дієти № 1а хірургічної слід відкласти ще на кілька днів.
Правильна дієтотерапія після операцій сприяє зниженню частоти ускладнень та швидшому одужанню хворого.
Харчування на етапі післястаціонарної реабілітації має:
1) забезпечити щадіння кишечника, а також інших відділів шлунково-кишкового тракту; 2) сприяти нормалізації обміну речовин та відновленню загальних сил організму; 3) підвищити опірність організму при явищах запалення та інтоксикації; 4) сприяти загоєнню операційної рани.
При нормально протікаючих процесах відновного лікування, відсутності ускладнень необхідний можливий ранній переведення хворих на повноцінне харчування з широким продуктовим набором, але з урахуванням стану пацієнта, переносимості харчових продуктів, функціональної діяльності шлунково-кишкового тракту.
У середньому з 14-15-го дня після операції на кишечнику здійснюють плавний перехід з дієти №1а хірургічної дієти №1 хірургічну. При цьому тривалий час пацієнту слід дотримуватись протертого варіанта дієти.
Дієтотерапія в перші 3-4 тижні з моменту початку амбулаторно-поліклінічного етапу реабілітації проводиться з використанням хірургічноїдієти № 1 (протертого варіанта). При добрій переносимості даного раціону харчування потрібен поступовий перехід на відповідне розширене харчування - хірургічну дієту № 1 (непротертий варіант).
Поступовість переходу з одного варіанта дієти на інший передбачає щоденне скорочення кількості страв із максимальною термічною та механічною обробкою харчових продуктів.
Хороша переносимість «нової» страви є свідченням формування адекватних компенсаторних реакцій шлунково-кишкового тракту, нормалізації секреторної та моторно-евакуаторної функцій системи травлення (стосовно нововведених до раціону продуктів) і, відповідно, можливості продовження розширення дієти. Так званий дієтичний перехід у постстаціонарній реабілітації хворих повинен зайняти не менше 2-3, а в ряді випадків і 5-6 тижнів.
Після операцій на кишечнику, як правило, підвищується «чутливість» шлунково-кишкового тракту хворих до деяких, а в ряді випадків, до багатьох добре переносимих харчових продуктів. Насамперед це стосується незбираного молока, жирних продуктів, у тому числі рослинної олії, міцних бульйонів, відварів, свіжих овочів та фруктів, кислих продуктів та ін.
При поганій переносимості молока хворими після операцій на кишечнику, що за нашими спостереженнями зустрічається не рідше ніж у 65% випадків, і продовжується протягом багатьох місяців і навіть років, не слід вдаватися до практики «тренування» кишечника молочними харчовими навантаженнями [Смолянський Б. Л ., 1984].
Досвід сучасної дієтології свідчить, що лактозні навантаження в умовах ферментативного дефіциту посилюють секреторні розлади кишечника та провокують розвиток незворотних явищ у травному конвеєрі.
При розвиткупісляопераційної лактазної недостатності, навіть якщо остання має відносний характер, у дієті хворих слід максимально та надовго обмежити незбиране молоко. До молочних продуктів (сир, сметана, кисломолочні продукти) це відноситься меншою мірою.
Заміна молочних продуктів може бути успішно проведена за рахунок соєвих продуктів. Соєві білки за умов постстаціонарної реабілітації хворих є дуже важливим джерелом додаткового забезпечення організму високопластичним білком.