Лікування алергічних хвороб
Особливості специфічної імунотерапії
Специфічна імунотерапія (СІТ) вперше була запропонована в 1911 р. при полінозі.
Використовується найчастіше при реагіновому IgE-залежному типі та реалізується за допомогою спеціальних лікувальних алергенів.
ЗВТ застосовується у випадках, коли не можна повністю припинити контакт з алергеном.
У ряді випадків можна обмежити контакт з алергенами: наприклад, дотримуватися санітарно-гігієнічного режиму житла, використовувати безалергенну постільну білизну і т.д. при сенсибілізації до побутових алергенів
Для вирішення цієї проблеми робляться спроби специфічної пасивної імунотерапії, розробленої Д.К. Новіковим (1991), екстракорпоральної специфічної імуносорбції (А.Г. Чучалін, 1987), застосування плазмаферезу з імуносорбцією. Однак поки що немає надійної альтернативи ЗВТ.
За час використання ЗВТ були розроблені різні її модифікації, з'явилися нові технології приготування лікувальних алергенів.
За темпами проведення ЗВТ виділяють класичні, швидкі та прискорені методи.
Серед різних шляхів введення алергенів при проведенні ЗВТ (оральних, сублінгвальних, інгаляційних, внутрішньошкірних, внутрішньовенних та ін) найбільше визнання отримало підшкірне введення. Однак нині дедалі більше уваги звертається на безинъекционные методи — пероральний, інгаляційний. Так, за даними E.H. Медуніцин з співавт. (1998), ОФ. Родинській із співавт. (1998), пероральна специфічна імунотерапія (ПСІТ) з мікст-алергенами пилку дерев виявилася високоефективною у 88% хворих на поліноз. Божена Гохова (1998) вважає, що ПСІТ при лікуванні дітей з поліноз найбільш перспективна.
В процесіЗВТ частіше використовують водно-сольові екстракти лікувальних алергенів, які, як правило, вводяться підшкірно за спеціальною схемою.
Ряд лікувальних алергенів сорбують на різних мінеральних та органічних речовинах (фосфат кальцію, гідроксид алюмінію, I-тирозин) для того, щоб, використовуючи їх депонуючий ефект, знизити кількість ін'єкцій, зберігши при цьому імуногенні властивості алергену. При проведенні ЗВТ з депонуючими алергенами дуже важливо уникнути неспецифічних та специфічних реакцій на препарат. У зв'язку з цим заслуговує на увагу використання для ЗВТ алергоїдів, виробництво яких засноване на полімеризації алергенів за допомогою формальдегіду або глютарового альдегіду (Б.Н. Райкіс, Н.І. Воронкін, 1987).
За даними Л. А. Горячкіної із співавт. (1998), специфічна імунотерапія бронхіальної астми за допомогою алергоїда з домашнього пилу, розробленого ФГУП «Алерген» (м. Ставрополь), дала відмінні та добрі результати у 87,5% хворих при мінімумі побічних ефектів. Даний алергоїд є діалізований екстракт домашнього пилу, оброблений формальдегідом. Його алергенний потенціал нижчий, ніж у водно-сольових екстрактів, що дозволяє при проведенні ЗВТ у 20 разів збільшити початкову дозу алергену.
P.M. Хаїтов із співавт. (1998) розробили алерговакцини на основі комплексу алергоїдів (пилки тимофіївки, берези та синтетичного полімеру поліоксидонія), апробували їх на сенсибілізованих тварин і вважають, що вони мають оптимальний набір якостей, необхідних для ЗВТ.
Як зазначають Р.В. Петров, PM. Хаїтов (1998), алерговакцини на основі поліоксидонія в комплексі з алергоїдами дозволяють керувати імунітетом у необхідному напрямку: знизити до мінімуму гіперпроліферативні реакції, пов'язані з підвищеннямреагінів, - переключити синтез IgE на синтез IgG (блокуючих антитіл) і підвищити контрольні функції Т-супресорів. Подібна алерговакцина, таким чином, має багатоцільову дію, чим відрізняється від штучних антигенів.
Що стосується механізму, в результаті якого досягається високий клінічний ефект при проведенні ЗВТ, то, мабуть, він є багатоцільовим. Це не тільки спосіб утворення блокуючих антитіл класу IgG, титр яких при цьому може суттєво зростати (А.Д. Адо, 1976; Є.Н. Сидоренко, 1988 та ін.).
Очевидно, у цій ситуації подібні блокуючі антитіла класу IgG пов'язують алерген, утворюючи імунні комплекси, або блокують рецептори базофілів, Т-хелперів (Д.К. Новіков, 1991). Можливо, при цьому знижується неспецифічна реактивність тканин на біологічно активні речовини, підвищується толерантність до них, збільшується їхнє руйнування за рахунок зростання активності гістамінази тощо.
При ЗВТ утворюються аллергоспецифические (блокуючі) перебудовують Т-клітинне представництво у бік Тх1-клітин, тобто. перемикають Тх2-реагінозалежна відповідь на Тх1 -залежна IgG-відповідь. Слід зауважити, що таке диференціювання може посилюватися гамма-інтерфероном та іншими монокінами - ІЛ-12, ІЛ-8, ІЛ-10. До речі, окремі віруси та внутрішньоклітинні бактерії також можуть стимулювати продукцію макрофагами ІЛ-12.
Останній індукує утворення гамма-інтерферону Т-і NK-клітинами, що зрештою знижує продукцію ІЛ-4, тобто. алергічну гіперчутливість (І.С. Гущин, 1998). Поряд з цим слід вважати, що СІТ може не давати бажаного ефекту у пацієнтів, які проживають в екологічно неблагополучних регіонах, оскільки такі забруднювачі, як 802,503, 502, озон, як тригери здатніпідтримувати механізми гіперсекреції IgЕ-клітинами, провокуючи індукцію ІЛ-4, ліганд СО40L, опосередковану Тх2.
Умови, необхідні для проведення специфічної імунотерапії в алергологічному кабінеті
Під час проведення ЗВТ пацієнт відповідно до розробленої схеми відвідує лікаря та інформує його про своє самопочуття. Ін'єкції алергену припиняються за 2 дні до менструації і на час менструації, при різкому загостренні алергічного захворювання - бронхіальної астми, алергічного риніту, кон'юнктивіту, кропив'янки та ін., виникненні інфекційного захворювання (ангіни, грипу та ін.) при різкому підвищенні артеріального тиску
За годину до ін'єкції алергену та протягом 2-3 годин після неї рекомендується уникати великих фізичних навантажень. У процесі проведення ЗВТ забороняється вживати алкогольні напої. Не слід самовільно прискорювати лікування чи робити великі перерви між ін'єкціями алергену. У періоди проведення ЗВТ можна приймати лише медикаменти, які прописує алерголог, забороняється проводити профілактичні щеплення проти інфекційних захворювань. Після кожної ін'єкції алергену алерголог спостерігає пацієнта протягом 45 хв.
Порядок проведення специфічної імунотерапії
Перед початком лікування проводиться алергологічне обстеження. Для ЗВТ використовуються переважно алергени з домашнього пилу та пилку рослин.
При позитивній реакції (наприклад, на домашній пил) здійснюється подальше тестування з різними серіями домашнього пилу і вибирається той, який дає найбільш виражену реакцію на пробу скарифікації. Серед різних серій домашнього пилу береться готельний пил, а також перо подушки. Вихідна концентрація для ЗВТ можебути різною. Наприклад, при позитивній реакції, яка визначається як «+++» за багатьма пилковими алергенами, титрування проводиться з розведення 1013-1014, тобто. Спочатку виробляється внутрішньошкірна проба з розведенням 1014 у кількості 0,02 мл. Якщо є реакція, береться розведення 1020.
ЗВТ починають з підшкірних ін'єкцій 0,1 мл алергену того розведення, що дало найменшу реакцію при титруванні. Наступного дня доза (об'єм) зростає до 0,4 мл того ж розведення. У наступні дні вводяться ті ж дози зі зниженням розведення алергену на один лад через кожні два дні.
3-й день 108-0,1 мл 4-й день 108-0,4 мл 5-й день 107-0,1 мл 6-й день 107 -0,4 мл 7-й день 106-0,1 мл 8-й день 106-0,4 мл
Починаючи з розведення 103 дозу алергену змінюють:
Досягши обсягу введення 0,9 мл, у тому ж розведенні продовжують вводити алерген 2 рази (або 1 раз) на тиждень.
Курс ЗВТ триває 3-4 міс. Після перерви в 4-6 місяців приступають до другого курсу.