Лікування - Гострий ларинготрахеїт та гострий стеноз гортані
| Гострий ларинготрахеїт та гострий стеноз гортані |
| Гострий ларинготрахеїт |
| Гострий стеноз гортані |
| Діагноз |
| Лікування |
Загальні принципи лікування гострого ларинготрахеїту та гострого стенозу гортані
Вибір лікувальних заходів визначається тяжкістю стану хворого, ступенем вираженості стенозу (табл.) незалежно від етіологічного фактора. У разі важкої обструкції дихальних шляхів показано контроль частоти дихання, пульс-оксиметрію та черезшкірний моніторинг вмісту вуглекислого газу в крові. Хвору дитину потрібно якнайменше турбувати. Кисневотерапію зазвичай починають у разі появи ознак гіпоксемії, наростання явищ гострого стенозу гортані або транспортування в операційну для анестезії, ендоскопії чи інтубації. Повітря або кисень, що вдихається, повинен бути зволоженим, проте поміщати дитину в кисневий намет можна тільки в тому випадку, якщо він не боїться там знаходитися.
Продовжена інтубація - єдиний спосіб лікування гострого стенозу гортані та прогресуючої обструкції дихальних шляхів, резистентних до медикаментозної терапії (потрібен в окремих випадках). Вважається, що інтубація стає необхідною 1-7% пацієнтів, що надійшли до стаціонару.
Лікування гострого ларинготрахеїту та гострого стенозу гортані
| Тяжкість захворювання |
гострий ларинготрахеїт без явищ стенозу гортані (кашель, що гавкає, інспіраторна задишка в горизонтальному положенні)
Амбулаторне лікування Інгаляції зволоженого повітря Симптоматичне лікування Активне спостереження
гострий ларинготрахеїт + I ступінь гострого стенозу гортані (інспіраторна задишка у спокої,втягування податливих місць грудної клітки під час дихання)
Стаціонарне лікування Зволожений кисень Рефлекторна (відволікаюча) терапія (гарячі ванни для ніг, гірчичники на грудну клітину та литкові м'язи) Антигістамінні ЛЗ Бронхолітики Муколітики Інг
гострий ларинготрахеїт + II ступінь гострого стенозу гортані (виражена інспіраторна задишка, ознаки гіпоксії)
Стаціонарне лікування Перелічені вище заходи + Інфузійна терапія Інгаляції епінефрину ГКС внутрішньовенно, внутрішньом'язово, в інгаляціях Седативні препарати (при необхідності) Внутрішньовенна дезінтоксикаційна терапія, порушень кислотно-лужної рівноваги
гострий ларинготрахеїт + III-IV ступінь гострого стенозу гортані
Термінова госпіталізація до реанімаційного відділення Інтубація або трахеостомія Катетеризація підключичної вени для проведення інфузійної терапії, що включає призначення кортикостероїдів та седативних препаратів, серцевих глікозидів, корекцію гіпокаліємії тощо. У разі приєднання бактеріальної інфекції застосовують антибіотики широкого спектра дії внутрішньовенно або ендотрахеально.
Рішення про необхідність інтубації насамперед має ґрунтуватися на клінічних ознаках, а не результатах аналізу газового складу крові чи рентгенографії.Показання до інтубації: • прогресуюча обструкція дихальних шляхів, гострий стеноз гортані III-IV стадії; • наростаюче виснаження фізичної активності, пригнічення дихальних рухів; • гіпоксемія, збільшення потреби у кисні, ацидоз; • неефективність інтенсивної комплексної терапії протягом 3-4 годин; відсутність реакції на повторні інгаляції епінефрину. Підготовка до інтубації повинна бути розпочата ще допояви критичних симптомів асфіксії, втрати свідомості та розвитку тяжкої дихальної недостатності. По можливості інтубації має передувати ендоскопічне дослідження верхніх дихальних шляхів, під час якого можна оцінити виразність набряку підскладкового відділу гортані. Методом вибору є назотрахеальна інтубація (швидше і легше здійсненна). Тривалість перебування інтубаційної трубки в дітей віком до 2 років має перевищувати 2—3 діб, в дітей віком старшого віку — 7 діб. За відсутності перспективи екстубації на 5-7 добу проводиться трахеостомія.
Фармакотерапія гострого стенозу гортані у дорослих
Фармакотерапія при гострому стенозі гортані на тлі гострого ларинготрахеїту спрямована на ліквідацію набряку, запального процесу та відновлення дихання. Цієї мети можна досягти за допомогою комбінованого застосування кортикостероїдів, антигістамінних лікарських засобів та бронхолітиків, що призначаються в різних поєднаннях залежно від ступеня тяжкості гострого стенозу гортані.
Фармакотерапія при гострому стенозі гортані І ступеня Дифенгідрамін внутрішньом'язово або внутрішньовенно по 20 - 50 мг 1-3 р/добу або Клемастін внутрішньом'язово або внутрішньовенно по 2 мг 2-4 р/добу або Прометазин внутрішньом'язово або внутрішньовенно по 50 мг 2-4 р/добу або Хлоропірамін внутрішньо по 25 мг 3- 4 р/добу + Амінофілін внутрішньовенно по 240-480 мг 1 - 2 р / добу або Теофілін внутрішньо після їжі по 0,1-0,2 г 2-4 р / добу +
Будесонід в інгаляціях по 200-400 мкг 2-3 р/добу
Фармакотерапія гострого стенозу гортані II-IV ступеня Гідрокортизон внутрішньовенно повільно струминно або краплинно розчинити в 0,9% розчині натрію хлориду, 50-300 мг/добу (до 1000-1500 мг/добу) 2-3 діб або Дексаметазон внутрішньовенно повільно струминно або краплинно розчинити в 0,9% розчині натрію хлориду, 4-20 мг/добу (до 80 мг/добу) в 2-4введення 2-3 діб або Преднізолон внутрішньовенно повільно струминно або краплинно розчинити в 0,9% розчині натрію хлориду, 0,5-1 мг/кг, при необхідності повторити через 30 хвилин, 2-3 діб + Будесонід в інгаляціях по 200-400 мкг 2-3 р/сут + Амінофілін внутрішньовенно по 240-480 мг 1-2 р/сут або Теофілін внутрішньо після їжі по 0,1-0,2 г 2-4 р/добу + Дифенгідрамін в/м або внутрішньовенно по 20-50 мг 1-3 р/сут або Клемастін в/м або внутрішньовенно по 2 мг 2-4 р / добу або Прометазин внутрішньом'язово або внутрішньовенно по 50 мг 2-4 р / добу або Хлоропірамін внутрішньо по 25 мг 3-4 р / добу
Інфузійна терапія показана при розвитку явищ дегідратації. Судинозвужувальні засоби - аерозоль епінефрину (1-2 процедури) - показані для зменшення набряку слизової оболонки гортані. Призначення муколітичних препаратів має другорядне значення і застосовується після усунення явищ стенозу: Ацетилцистеїн всередину 600 мг/добу на 1 прийом або по 200 мг на 2—3 прийоми; інгаляції по 2-5 мл 20% розчину (протягом 15-20 хв) 3-4 р/добу; в/м 300 мг 1 р/добу або Гвайфенезин всередину по 200-400 мг 6 р/добу або Карбоцистеїн всередину по 750 мг 3 р/добу Карбоцистеїн потенціює ефект кортикостероїдів та антибактеріальної терапії, а також Бронхолітичний ефект теофіліну.
Фармакотерапія при неускладненому гострому ларинготрахеїті у дорослих Антибактеріальна терапія показана лише у разі приєднання бактеріальної інфекції; її бажано призначати після мікробіологічного дослідження мокротиння або секрету трахеї. Доцільно застосування муколітичних препаратів (див. "Фармакотерапія при гострому стенозі гортані у дорослих").
Фармакотерапія гострого стенозу гортані та гострого ларинготрахеїту у дітей Загальні принципи лікування не відрізняються від таких у дорослих. Існують відмінності лише вдозах та способах введення лікарських засобів.
Фармакотерапія гострого стенозу гортані І ступеня Дифенгідрамін внутрішньом'язово або внутрішньовенно по 2-5 мг 2-3 р/добу (дітям до 1 року); по 5-15 мг 2-3 р/добу (дітям 2-5 років); по 15-30 мг 2-3 р/добу (дітям 6-12 років) або Клемастін внутрішньом'язово або внутрішньовенно 25 мкг/кг/добу в 2 введення; внутрішньо по 0,5-1 мг 2 р/добу або Прометазин внутрішньом'язово або внутрішньовенно 0,3- 0,5 мг/кг або Хлоропірамін внутрішньо по 6,25- 12, 5 мг 2-3 р/сут + Амінофілін внутрішньовенно 30-60 мг на добу в 2-3 введення (дітям до 3 міс); 60-90 мг на добу в 2-3 введення (дітям 4-12 міс); 90 - 120 мг / добу в 2-3 введення (дітям 1-3 років); 120-240 мг на добу в 2-3 введення (дітям 4-7 років); 250-500 мг на добу в 2-3 введення (дітям 8-18 років); внутрішньо після їди 15 мг/кг/добу в 3-4 прийоми; ректально, в мікроклізмах, розчинивши в 20-25 мл теплої води 15 мг/кг/добу в 2 прийоми або Теофілін внутрішньо після їжі по 0,01-0,04 г 2 р/сут (дітям 2-10) 4 років); по 0,04-0,06 г 2 р/добу (дітям 5-6 років); по 0,05-0,075 г 2 р/добу (дітям 7-9 років); по 0,05-0,1 г 2 р/добу (дітям 10-15 років) + Будесонід в інгаляціях по 50 - 100 мкг 2-4 р / добу
Фармакотерапія гострого стенозу гортані II-IV ступеня
Гідрокортизон внутрішньовенно повільно струминно або краплинно або внутрішньом'язово по 1—2 мг/кг (до 6—9 мг/кг/добу) 3—4 р/добу або Дексаметазон внутрішньовенно повільно струминно або краплинно або в/м 0,6 мг/кг/добу в 1-2 введення 2-3 діб або Преднізолон внутрішньовенно повільно струминно або краплинно або в/м по 2- 3 мг/кг 2-4 р/добу протягом 2-3 діб (дітям 2-12 міс); по 1 - 2 мг / кг 2-4 р / добу (дітям 1 - 14 років) + I Будесонід в інгаляціях по 50 - 100 мкг 2-4 р / добу + Амінофілін в /в 30-60 мг/добу в 2-3 введення (дітям до 3 міс); 60-90 мг на добу в 2-3 введення (дітям 4-12 міс); 90-120 мг на добу в 2-3 введення (дітям 1-3 років); 120-240 мг на добу в 2-3введення (дітям 4-7 років); 250-500 мг на добу в 2-3 введення (дітям 8-18 років); внутрішньо після їди 15 мг/кг/добу в 3-4 прийоми; ректально, в мікроклізмах, розчинивши в 20-25 мл теплої води 15 мг/кг/сут на 2 прийоми або Теофілін внутрішньо після їжі по 0,01-0,04 г 2 р/сут (дітям 2-4 років) ; по 0,04-0,06 г 2 р/добу (дітям 5-6 років); по 0,05-0,075 г 2 р/добу (дітям 7-9 років); по 0,05-0,1 г 2 р/добу (дітям 10-15 років) + Дифенгідрамін в/м або внутрішньовенно по 2-5 мг 2-3 р/сут (дітям до 1 року); по 5-15 мг 2-3 р/добу (дітям 2-5 років); по 15-30 мг 2-3 р/добу (дітям 6-12 років) або Клемастін внутрішньом'язово або внутрішньовенно 25 мкг/кг/добу в 2 введення; внутрішньо по 0,5-1 мг 2 р/добу або Прометазин внутрішньом'язово або внутрішньовенно 0,3- 0,5 мг/кг або хлоропірамін внутрішньо по 6,25-12,5 мг 2 -3 р/сут Як і в дорослих, муколітичні лікарські засоби застосовують після усунення явищ стенозу: Ацетилцистеїн внутрішньо по 10 мг / кг / добу (дітям до року); по 100 мг 2 р/добу (дітям 1-2 років); по 100 мг 2-3 р/добу (дітям 2-6 років); по 200 мг 2-3 р/добу (дітям 6-14 років) або Гвайфенезин всередину по 50-100 мг 6 р/сут (дітям 2-6 років); по 100-200 мг 6 р/добу (дітям 6-12 років) або Карбоцистеїн, 2,5% сироп, всередину по 2,5-5 мл 4 р/сут (дітям 2-5 років); по 10 мл 4 р/добу (дітям 5-12 років)
Оцінка ефективності лікування
У інтубованих пацієнтів, які отримують кортикостероїди, клінічне поліпшення настає протягом перших 24 годин. Призначення кортикостероїдів зменшує тривалість інтубації та знижує ризик реінтубації.
Ускладнення та побічні ефекти лікування
Слід враховувати можливість розвитку "синдрому рикошету" у разі застосування аерозолю епінефрину, коли після початкового поліпшення на 30-60 хвилин явища стенозу з'являються знову і навіть посилюються. Пацієнти, які отримували інгаляції епінефрину, повинні спостерігатися у стаціонарі якмінімум 6 годин, а краще – до наступного ранку.
Помилки та необґрунтовані призначення
Призначення седативних препаратів при гострому ларинготрахеїті без гострого стенозу гортані або гострого стенозу гортані I ступеня недоцільно, оскільки може нівелювати наростаючий занепокоєння хворого, що є важливою ознакою гіпоксії, що розвивається. При гострій обструкції дихальних шляхів протипоказано поєднання ацетилцистеїну з бронхолітиками. Призначення антибіотиків при неускладненому гострому ларинготрахеїті не показано.
При неускладненому гострому ларинготрахеїті прогноз є сприятливим. Приєднання гострого стенозу гортані погіршує клінічні результати: до сьогодні залишається високим відсоток летальності, особливо у хворих на декомпенсований гострий стеноз гортані.