Лікування грибка нігтів, фактори лікування грибка
Спадкові ознаки є визначальними. Пацієнт може страждати на безліч хронічних захворювань, фігурально висловлюючись, "ледь волочити ноги", але! якщо нігті ростуть швидко, вилікувати грибкову інфекцію, як правило, також вдається швидко. Прикре виняток часом становить ураження нігтів великих пальців стоп. Як не дивно, але кровопостачання великих пальців стоп зазвичай гірше, ніж решта пальців стопи. Іноді спостерігаються винятки, наприклад, менш ефективно можуть харчуватися кров'ю середній, другий палець або мізинець. Найчастіше це буває у жінок.
Швидке зростання нігтя сприяє частковому самоочищенню від інфекції, що у поєднанні з енергійним зовнішнім лікуванням призводить до одужання навіть без прийому антимікотичних таблеток. При дуже повільному зростанні нігтьових пластинок навіть найактивніше місцеве лікування може вимушено доповнюватись прийомом протигрибкового антибіотика всередину.
Іноді нігті ростуть швидко навіть при плачевному стані периферичного кровообігу (стопи мерзнуть або набрякають, німіють пальці, але нігті все одно добре ростуть). На жаль, таких випадків є меншість.
Нормалізація кровообігу часто дозволяє прискорити ріст нігтів, але не завжди. Генетично детермінована, фізіологічна швидкість відростання нігтьових пластинок є визначальною.
Судинні препарати, що активно впливають на периферичний кровообіг: найчастіше при недостатності артеріального компонента використовується пентоксифілін (Трентал) венозного – Детралекс та троксевазин. Найпростішим корисним засобом в обох випадках є півтаблетки аспірину 2-3 рази на добу.
Загальною помилкою є думка, що якщо стопи теплі, то кровопостачання завжди хороше. Прихронічної венозної недостатності та діабету відбувається скидання артеріальної крові через шунти безпосередньо у вени, минаючи нутритивні (живлячі) капіляри. Виникає парадокс, що здається: загальний об'ємний кровотік навіть перевершує норму, часом стопи гарячі на дотик, але в тканинах - кисневе голодування. Звісно, за таких умов зростання нігтів сповільнене.
Один з головних факторів успішного лікування - відсутність непереносимості (ідіосинкразія, ірритантного або алергічного дерматиту, невралгії) застосовуваних лікарських засобів. У разі лікування вимушено доводиться переривати певний термін, що знижує його ефективність. При поліалергії лікування може становити велику складність.
Слід розуміти, що оніхомікоз великих пальців стоп з тотальним ураженням ростової зони становить проблему, що ледь вирішується, навіть для блискучої медицини Німеччини, Франції, Англії та США. У зарубіжних медичних журналах оніхомікоз називають викликом сучасної медицини, захворюванням неприємним і дратівливим, проклятим питанням (vexing problem) тощо. Отже, складна медична проблема вимагає використання сильних ліків, останні досить часто дають небажані побічні дії.
Навряд чи оніхомікоз можна вилікувати Ногтівітом™, інакше вже як мінімум років сто проблеми грибкових нігтів не існувало (склади, з яких кальковано Ногтивіт, застосовувалися ще «за царя Гороха», але без успіху).
Навряд чи оніхомікоз можна вилікувати аптечними засобами “для лікування нігтів”, оскільки вони містять ті самі антимікотики, що й засоби для лікування шкіри (гідрофобні ліпофільні речовини, що добре проникають у шкіру, але майже зовсім не проникають у нігтьові пластинки). Крім того, у всіх цих антимікотиків дуже великі молекули. Розмір молекули вимірюєтьсяу дальтонах (Da) . Для шкіри (рогового шару, або епідермісу) межа впевненої проникності молекулами встановлена в 500 Da. Товщина нігтьової пластини в 20-40 разів більша за товщину рогового шару шкіри. До того ж ніготь дуже щільний, на відміну від пухкого рогового шару. Очевидно, що межа проникності для нігтя набагато нижча – принаймні не вище 200 Da. До того ж, крізь ніготь можуть активно проникати тільки водорозчинні речовини – адже нігтьова пластинка безумовно гідрофільна та ліпофобна. Принаймні при лікуванні зовнішніми засобами слід часто (не рідше 1 разу на тиждень, а не 1 раз на 2 місяці, як це практикується в НДІ медичної мікології ім. Кашкіна) знімати твердосплавною фрезою товщу нігтьової пластини. Ніготь повільно відростає, але свою товщину відновлює дуже швидко. Для ефективного лікування зовнішніми засобами нігтьова пластина повинна зніматися постійно і скільки можливо, оскільки це бар'єр, який важко подолати для ліків. Секрет лікування оніхомікозу в ефективному впливі на нігтьове ложе (тканина під нігтьовою пластиною), саме там – «лігво» гриба. Цілком недостатньо одноразово висмикнути нігтьову пластину, як це практикується у Військово-медичній академії. До того ж, після хірургічного видалення нігті часто відростають деформованими, а іноді зовсім не відростають. Лікування триває місяці, а товщина нігтя відновлюється рахунок активації онихобластей нігтьового ложа за лічені тижні. Якось довелося лікувати пацієнта, який видаляв усі нігті на ногах 10 років поспіль (10 разів) у знайомого хірурга. У результаті він звернувся за кваліфікованою допомогою.
Що ж можна придбати в аптеці?
Лак Батрафен (ciclopirox olamine). Молекула циклопіроксоламіну виражена гідрофобна (майже нерозчинна у воді), розмір молекули – 268Da. Згідно з протоколом американської FDA (Food and Drug Administration – комісія з продуктів харчування та лікарських засобів), ефективність циклопіроксу навіть при виключених із дослідження пацієнтах з формами тотального ураження нігтя становила лише 7%.
Лак Лоцерил (amorolfine). Молекула гідрофобна, малорозчинна у воді, 318/354 Da. Найбільш ефективний із протигрибкових лаків. Тим не менш, навряд чи здатний активно знищувати міцеліальні (найпоширеніші патогени нігтя) гриби, такі як, наприклад, червоний трихофітон.
Крем, гель, спрей Ламізил (terbinafine). Молекула гідрофобна, малорозчинна у воді (менше 0,8% при кімнатній температурі). Розмір молекули - 291/328 Da.
Мікоспор™ (bifonazole). Мазь! Як і інші азоли, біфоназол строго гідрофобний і виражений ліпофілен. Обсяг молекули – 310 Da. Неефективний.
Питання риторичне, бо повисає в повітрі: чому не лікувати Пірітіоном, який широко і з успіхом використовується за кордоном в амбулаторній практиці?
Пірітіон-іон: гідрофілен, добре проникає в ніготь, гідрофільний за визначенням. Розмір молекули всього 127/149 Da. Піритион натрію вільно розчинний у воді та спирті, що є вельми незвичайною, чи не унікальною характеристикою для антимікотика. Так, тербінафін малорозчинний у воді. Орунгал (ітраконазол) зовсім не розчинний за звичайних умов. Тому він і не застосовується для лікування нігтів у зовнішніх лікарських формах. Флуконазол (306 Da) розчинний у воді та спирті приблизно так само, як і тербінафін (8-10 мг/мл при 37 град. Цельсія). Однак, його розчинність зростає в рази при простому додаванні в пляшечку ледь відчутної пари крапель соляної кислоти (всього лише 0,1 молярний розчин). До того ж, за даними американських дослідників, флуконазол прискорює зростаннянігтів, що надзвичайно важливо у лікуванні! Однак розчинів флуконазолу в аптеках ви не знайдете. Зате все завалено екзодерилом, розчинність якого у воді всього, за різними джерелами, 1-2,3 мг/мл; навіть у етиловому спирті щось близько 8 мг/мл. Зрозуміло, що проникнути в нігтьову платівку такий «кремінь» не може. Кілька років тому мені тоді одному з ключових науковців НДІ медичної мікології ім. Кашкіна, було запропоновано написати втішний висновок про потенції проникнення Екзодерила в ніготь. Використовуючи аналогію, начебто роботи про незаперечні переваги вживання Потрійного одеколону перед колекційним п'ятизірковим коньяком. Довелося відмовитися, незважаючи на обіцянки більш ніж суттєвої винагороди.
Тепер у Санкт-Петербурзі широко поширилася практика лікування оніхомікозу розчином тербінафіну в димексиді (з легкої руки професора Разнатовського, який навіть отримав патент на такий сумнівний винахід). Однак є серйозні роботи японських дослідників, які показали, що димексид уповільнює проникнення антимікотивів у ніготь (на відміну від шкіри). І ці роботи були виконані задовго до такого недоречного екзерсису Разнатовського. Втім, професор анітрохи не бентежиться і досі «лікує» статей японських учених пацієнтів, що не читали, зрозуміло, своєї знаменитої, як і безглуздої бодяжкою, що різко пахне оцтом.
Але і це ще не все: саме нігтьове ложе при оніхомікозах потовщене в рази, фіброзоване, містить грибкові гранульоми та дерматофітоми – ізольовані особливою полісахаридною мембраною (стійкою малопроникною оболонкою) колонії грибів, свого роду грибкові термітники. На щастя, полісахариди - водорозчинні полімери, тому пірітіон досить легко проникає в ці бастіони опору грибів.нігтьовому ложі, роблячи лікування безрецидивним. До речі, саме наявність дерматофітом у нігтьовому ложі є однією з провідних причин рецидивів після лікування лише таблетками: популярні ліпофільні антимікотики для системного застосування – тербінафін (Ламізил™, Тербізил™, Екзифін™) та ітраконазол (Орунгал™, Іруніт™) – внаслідок своєї гідрофоб не можуть досить активно проникати крізь полісахаридний панцер дерматофітоми, особливо при порушеннях периферичного кровообігу, коли створювана в уражених тканинах концентрація антимікотика суттєво нижча, ніж у контрольній групі пацієнтів із нормальним кровообігом.
Інший ключовий фактор ефективного лікування нігтів - стимуляція швидшого їх відростання. Можуть бути використані препарати, що покращують мікроциркуляцію крові у периферичних тканинах. Це зовсім не обов'язково таблетки або ін'єкції, чудові результати дає зовнішнє застосування двічі озонованої олії, порівняні живиці кедра в кедровому маслі, олії софори японської, 20% гелю актовегіну, очного гелю декспантенолу, крему Бепантен. Безперечний лідер - препарати активних форм кисню. Складно лікувати важкі форми оніхомікозу у пацієнтів з 1 типом цукрового діабету, вираженою венозною недостатністю, коли нутритивний капілярний кровотік дуже збіднений. Утруднено лікування при системних колагенозах, поліендокринному синдромі.Однак, при комплексному підході до терапії переважна більшість хворих виліковується від оніхомікозу лише засобами зовнішньої терапії. Такі результати здаються неймовірними лікарям, які перебувають у полоні застарілих уявлень про безумовну необхідність призначення тривалого прийому таблетованих антимікотиків.