Лікування хронічного болю - Статті за спеціальністю Неврологія та нейрохірургія на порталі

А. М. Барінов, кандидат медичних наукММА ім. І. М. Сєченова, Москва

Здатність переживати біль є найважливішим захисним механізмом, що забезпечує виживання, навчання та адаптацію живих організмів до умов зовнішнього середовища, що змінюються. Біль не тільки інформує про тканинне пошкодження, а й викликає рефлекторні та поведінкові реакції, що дозволяють звести ушкоджуючу дію до мінімуму. Дефініція Міжнародної асоціації з вивчення болю звучить наступним чином: «Біль — неприємне сенсорне та емоційне переживання, пов'язане з існуючими або можливими пошкодженнями тканини або описується в термінах такого ушкодження».

У разі реального пошкодження тканин розвиваються гострий (епікритичний) біль та підвищена чутливість (гіпералгезія), які мають захисний характер і в нормі повністю регресують після загоєння, що є біологічно виправданим. У ряді випадків біль регресує до загоєння тканин (наприклад, при гематомах, порізах, подряпинах), такі болі називають транзиторними. Біль, який пов'язаний з активацією больових рецепторів (ноцицепторів) після тканинного пошкодження і відповідає ступеню тканинного пошкодження і тривалості дії факторів, що пошкоджують, а потім повністю регресує після загоєння, називається ноцицептивним або гострим болем.

На противагу гострим болям неприємні сенсорні відчуття можуть зберігатися або з'являтися після загоєння, не несучи в цьому випадку захисної функції, а будучи причиною страждання. Поява таких болів зазвичай пов'язана з ураженням периферичної або центральної нервової системи, і вони належать до хронічних. Хронічний біль розглядається як біль, який «відірвався» від основного захворювання та набув"Надорганний" характер. Міжнародна асоціація з вивчення болю визначає хронічний біль як «біль, який триває понад нормальний період загоєння». Існують різні підходи щодо оцінки тривалості хронічного болю. На думку експертів Міжнародної асоціації з вивчення болю, про хронічний біль слід говорити у тих випадках, коли термін його існування становить не менше 3 місяців. Але головною відмінністю хронічного болю від гострого є не тимчасовий фактор, а якісно інші нейрофізіологічні, психофізіологічні та клінічні співвідношення.

В організмі паралельно існують і взаємодіють дві протилежні системи - ноцицептивна (що проводить біль) і антиноцицептивна (переважна проведення і сприйняття болю). Порушення балансу між цими двома системами у бік активації ноцицептивної системи або придушення активності антиноцицептивної системи та призводить до розвитку хронічних больових синдромів.

Больова аферентація прямує до головного мозку по спиноталамічному, спиноретикулярному, спиномезенцефалічному шляхах. Усередині спиноталамічного тракту виділяють латеральний неоспіноталамічний та медіальний палеоспіноталамічний шляхи. Неоспіноталамічний шлях проводить нервові імпульси з великою швидкістю, закінчується у вентролатеральному ядерному комплексі таламуса, звідки після перемикання в нейронах цього ядра імпульси приходять до соматосенсорної кори. Спіноретикулярний та спиномезенцефалічний шляхи проектуються в ретикулярну формацію, навколоводопровідну сіру речовину, гіпоталамус та медіальні та інтраламінарні таламічні ядра, зв'язуючись далі зі структурами лімбічної системи та дифузно поширюючись по мозку.

Передбачається також, що больова аферентація може проводитися і за іншими висхіднимишляхів. Ці шляхи групуються в дві системи - латеральну, що включає неоспіноталамічний, задньостолбовий, спиноцервікальний шляхи, і медіальну, що складається з палеоспіноталамічного, спиноретикулярного, спиномезенцефалічних шляхів - мультисинаптичних пропріоспінальних висхідних систем. Латеральна система забезпечує швидке проведення больової імпульсації з чіткою її локалізацією та оцінкою характеру та тривалості подразнення. Проведення за медіальною мультисинаптичною системою відбувається зі значно меншою швидкістю, але при цьому відбувається широке залучення різних структур мозку, пов'язаних з мотиваційно-афективним та вегетативно-гуморальним супроводом болю. Дві ці різні системи, що проводять больову аферентацію разом з анатомо-функціональними особливостями периферичного відділу ноцицептивної системи, ймовірно, лежать в основі забезпечення так званого епікритичного та протопатичного виду болю. Враховуючи, що до першого виду болю можливе звикання, тобто усунення больового відчуття при повторюваних больових подразненнях, а другий (протопатичний) компонент при цьому тільки посилюється, можна припустити і їхню неоднакову участь у формуванні гострого та хронічного болю. На користь цього свідчить і різне включення емоційно-афективного та вегетативно-соматичного компонентів у формування загальних реакцій організму при гострому та хронічному болю.

Основною гіпотезою виникнення хронічного больового синдрому вважається центральна модифікація вхідного сенсорного імпульсу. Теорія центральної модифікації сенсорного імпульсу передбачає наявність кількох синапсів по дорозі сенсорного стимулу кору мозку, найбільш важливими у тому числі є задні роги спинного мозку, стовбурові структури, таламус і сама кора. Згіднотеорії комірного контролю на кожному з вищезгаданих рівнів на імпульс виявляється збуджуючий або гальмуючий вплив з боку колатеральних аксонів, а також висхідних або низхідних шляхів ноцицептивної та антиноцицептивної систем.

Найбільш важливими нейромедіаторами, що впливають на рівні задніх рогів спинного мозку є субстанція Р (що індукує больовий імпульс) та ендогенні опіоїди, наприклад метенкефалін (інгібуючі больовий імпульс). Також можливий гальмівний вплив з боку кортикоспінального тракту за рахунок нейротрансмітера гліцину. Це може бути основою аналгетичної дії баклофену при невропатичному больовому синдромі. На рівні задніх рогів спинного мозку впливають найсильніші з усіх відомих груп знеболювальних засобів - наркотичні анальгетики. Ефективність наркотичних анальгетиків (подібних за своєю структурою з ендогенними опіоїдами) виявляється найвищою в гострій стадії розвитку больового синдрому, коли аферентний сенсорний приплив ще не подолав спінальний рівень передачі ноцицептивного імпульсу. При хронічному болю опіати виявляються неефективними.

На рівні стовбура мозку інгібуюча дія виявляється серотонінергічними та норадренергічними структурами. Помірна короткочасна недостатність серотонінергічних структур призводить до розвитку тривоги та болю, при тривалому дефіциті серотоніну може розвиватися депресія. Цим пояснюється виражена аналгетична дія малих доз антидепресантів при хронічному больовому синдромі навіть за відсутності антидепресивної дії. Однак більша ефективність трициклічних антидепресантів у порівнянні з інгібіторами зворотного захоплення серотоніну може свідчити про більшу рольнорадренергічних структур у формуванні хронічного болю

Наступний синаптичний рівень включає таламус, лімбічну систему і прилеглі субкортикальні і кортикальні структури головного мозку. Тут відбувається суб'єктивна оцінка больового відчуття, про яку йшлося вище. Нейротрансмітери, що надають інгібуючу дію на проведення ноцицептивної інформації із субкортикальних структур у кору, мало вивчені; відомо, що одним з них є γ-аміномасляна кислота (ГАМК). Передбачається, що саме на цьому рівні мають анальгетичну дію антиконвульсанти.

Хронізація болю розвивається, коли відбувається сенситизація останнього кортико-кортикального синаптичного рівня аферентним сенсорним припливом. Вважають, що ця трансформація відбувається протягом 6 місяців, що дає практикуючому лікареві «терапевтичне вікно» для призначення специфічної аналгетичної терапії.

Хронічні болючі синдроми відзначаються при різних захворюваннях нервової системи і можуть розвиватися через загальні патофізіологічні механізми. Крім того, один механізм може брати участь у розвитку кількох симптомів, а той самий симптом у різних хворих може бути пов'язаний з різними патофізіологічними механізмами. Слід зазначити і те, що механізми, що зумовлюють певний симптом, можуть змінюватись протягом захворювання. Таким чином, у пацієнтів з хронічним болем складно визначити механізми розвитку больового синдрому на підставі етіологічних факторів, що спричинили основне захворювання, або на основі локалізації та вираженості симптомів. Однак без ідентифікації патофізіологічних механізмів неможливо виробити оптимальну стратегію лікування пацієнтів із болем. Така ідентифікація, своєю чергою, будується з урахуванням знанняклінічних проявів та аналізу їхнього зв'язку з різними патофізіологічними механізмами, на які можна впливати шляхом підбору патогенетично обґрунтованої терапії.

Виходячи з описаних нейрофізіологічних, нейрохімічних, психологічних компонентів ноцицептивної та антиноцицептивної систем, основні терапевтичні підходи до лікування хронічного болю сформульовані в такий спосіб.

Якісна та кількісна оцінка болю. Виявлення та оцінка супроводжуючих біль сенсорних, рухових, вегетативних, соматичних та психічних розладів.
Ранній початок симптоматичної аналгетичної терапії з метою запобігання розвитку та хронізації болю.
Уточнення етіології та локалізації ураження, вплив на джерело та причину болю: 1) усунення джерела болю та відновлення пошкоджених тканин; 2) вплив на периферичні компоненти болю – соматичні (усунення запалення, набряку та ін.) та нейрохімічні стимулятори больових рецепторів; найбільш виразний ефект при цьому мають препарати, що впливають на синтез простагландинів (ненаркотичні анальгетики, парацетамол, нестероїдні протизапальні засоби) та забезпечують зниження концентрації субстанції P у терміналях волокон, що проводять больову імпульсацію (препарати стручкового перцю для зовнішнього застосування – капсаїцин, капсаїцин). .
Вплив на проведення больової аферентації: гальмування проведення больової імпульсації по периферичних нервах та у вузлі заднього корінця (введення локальних анестетиків, алкогольна та фенолова денервація, перерізання периферичних нервів, гангліектомія); хірургічне стереотаксичне руйнування відповідних висхідних шляхів та ядер таламуса, а також електрична стимуляція задніх стовпів та різнихцеребральних структур через хронічно імплантовані електроди.
Визначення механізмів болю. Вплив на процеси, що відбуваються у задніх рогах. Крім аплікацій препаратів стручкового перцю, що знижують концентрацію субстанції P у задніх рогах, використовують низку інших способів терапії:
введення опіатів системно або локально (епідурально або субдурально), що забезпечує посилення енкефалінергічного гальмування больової імпульсації;
електростимуляцію та інші методи фізичної стимуляції (фізіопроцедури, акупунктура, черезшкірна електронейростимуляція, масаж та ін), що викликають гальмування ноцицептивних нейронів заднього рогу шляхом активації енкефалінергічних нейронів;
застосування препаратів, що впливають на ГАМКергічні структури для зниження збудливості нейронів заднього рогу (баклофен, сирдалуд, габапентин);
застосування протисудомних препаратів (карбамазепін, дифенін, ламотриджин, вальпроати і бензодіазепіни), що гальмують проведення нервових імпульсів по чутливих нервах і мають агоністичну дію на ГАМКергічні рецептори нейронів задніх рогів і клітин ядра спинно-мозкового шляху. Ці препарати особливо ефективні при невралгіях;
застосування препаратів агоністів α2-адренорецепторів – клофеліну та ін;
використання блокаторів зворотного захоплення серотоніну, що підвищують концентрацію цього нейротрансмітера в ядрах ретикулярної формації мозкового стовбура, з яких виходять низхідні гальмівні шляхи, що впливають на інтернейрони заднього рогу (прозак, флуоксетин, амітриптилін);
застосування принципово нового класу препаратів – SNEPCO (Selective NEuronal Potassium Channel Opener – селективних нейрональних відкривачів калієвих каналів), що надаютьвплив на процеси сенситизації нейронів заднього рогу за рахунок стабілізації мембранного потенціалу спокою та непрямого антагонізму NMDA-рецепторів (флупіртин, катадолон);
використання антагоністів NMDA-рецепторів, що "прають" больову пам'ять (кетамін, декстрометорфан).
вплив на сприйняття болю: вплив на психологічні (і одночасно на нейрохімічні) компоненти болю із застосуванням психотропних фармакологічних препаратів (антидепресанти, транквілізатори, нейролептики); Використання психотерапевтичних методів.
Вплив на супутні розлади: усунення симпатичної активації при вегетативно підтримуваних хронічних больових синдромах, наприклад, при еритромелолгії, комплексному регіонарному больовому синдромі тощо (симпатолітичні засоби, симпатектомія); відновлення нормального патерну проведення аферентації по нервовому волокну при невропатичних болях (метаболічна терапія – вітаміни групи В, L-карнітин; судинна терапія – антиоксиданти, антиагреганти, вазоактивні препарати; тощо).

Зазначені методи можуть застосовуватись залежно від конкретної клінічної ситуації окремо або, що буває частіше при неврогенних болях, разом. Окремим аспектом проблеми болю є тактика ведення хворих. Наявний на сьогодні досвід довів необхідність обстеження та лікування пацієнтів із хронічними болями у спеціалізованих центрах стаціонарного чи амбулаторного типу. У зв'язку з великою різноманітністю видів і механізмів болю навіть при аналогічному основному захворюванні реально існує необхідність участі в їх діагностиці та лікуванні різних фахівців — неврологів, анестезіологів, психологів, клінічних електрофізіологів, фізіотерапевтів та ін. Тільки комплексний міждисциплінарнийпідхід до вивчення теоретичних та клінічних проблем болю може вирішити назрілу задачу нашого часу – позбавлення людей страждань, пов'язаних з болем.