Лікування хронічної ниркової недостатності
Яків РутгайзерКандидат мед. наук, лікар-терапевт, викладач терапії
Застосування тих чи інших методів лікування при хронічній нирковій недостатності залежить від стадії ниркової недостатності.
При латентній нирковій недостатності основна увага має бути приділена лікуванню захворювання – етіологічного фактора ХНН (див. таблицю 1).
Таблиця 1. Лікування основних етіологічних факторів хронічної ниркової недостатності.
Основні напрямки лікування
Інсулін, цукрознижувальні препарати для внутрішнього застосування.
Глюкортикоїди, інгібітори перетворюючого ферменту
Системна червона вовчанка
Енергійне етіотропне лікування часом дає дуже гарний ефект і функція нирок покращується. При гломерулопатії хороший ефект має застосування інгібіторів перетворюючого ферменту - еналаприлу, раміприлу. У хворих на хронічний пієлонефрит необхідно проводити активну терапію антибіотиками, враховуючи вплив тих чи інших груп на функцію нирок. При цукровому діабеті треба прагнути максимально повної компенсації вуглеводного обміну.
Безпосередній вплив на азотемію, що починається, надає дієтотерапія, хоча питання це до певної міри спірне. У ряді робіт показано, що малобілкова дієта дійсно знижує рівень креатиніну, але хворі нерідко не виконують дієтичних рекомендацій, особливо якщо кількість білка в дієті менше 40 г/добу. У зв'язку з цим рекомендується призначення дієти з обмеженням кількості білка в межах 40-60 г/добу. У дієті помірно обмежується натрій та калій.
В азотемічну стадію, при стійкому збільшенні вмісту креатиніну та сечовини, але без явних ознак уремії слід продовжувати лікування основного захворювання, але з урахуванням сечового кліренсузастосовуваних лікарських засобів. При схильності до олігоурії періодично показано призначення сечогінних засобів, переважно салуретиків. Є дані про ефективність ентеросорбентів зменшення азотемії. Застосовуються ентеродез, поліфепан.
З консервативних методів лікування призначаються заходи, спрямовані на корекцію тяжких метаболічних розладів, властивих уремії, та симптоматична терапія. Основні терапевтичні підходи подано на схемі.
Гіпергідратація . Для розрахунку рідини, що вводиться корисно користуватися формулою: добовий діурез + 500 мл, при наростанні олігоурії: добовий діурез + 300 мл. Одночасно призначаються сечогінні, найбільш ефективний фуросемід (лазікс) у досить високих дозах (до 100 мг/добу парентерально) при постійному контролі вмісту електролітів. Інші сечогінні не застосовуються.
Анемія. В основі її розвитку при хронічній нирковій недостатності лежить зниження вироблення нирками еритропоетину - гормону,
регулюючого еритропоезу. У меншій мірі анемія обумовлена зменшенням запасів заліза в організмі. Анемія є раннім проявом хронічної ниркової недостатності. Вона з'являється у хворих на гломерулонефрит при зменшенні швидкості клубочкової фільтрації (СКФ) до 50 мл/хв, а у хворих з діабетичною нефропатією ще раніше - при рівні СКФ 60-70 мл/хв. Анемія зберігається у хворих, які перебувають на гемодіалізі або перитонеальному діалізі, зникає після трансплантації нирок. Для лікування анемії найбільш ефективні препарати еритропоетину (епоетин, епоген, прокріт). При консервативному лікуванні хронічної ниркової недостатності вони призначаються у дозі 30-60 од/кг 1 раз на тиждень внутрішньовенно або підшкірно, хворим на гемодіаліз 50-100 од/кг 3 рази на тиждень.Лікування проводиться до досягнення цільового рівня гемоглобіну, який становить 13,5-14 г/дл для хворих до діалізу та 11,5-12 г/дл у діалізних хворих. Дефіцит заліза усувається за допомогою препаратів заліза, що призначаються внутрішньо (сульфат заліза або фумарат заліза) або парентерально (ферлецит, венофер, дексферрум).
Гіпертонія. Гіпертонія є одним із найважливіших факторів прогресування хронічної ниркової недостатності. Для її корекції застосовуються практичні всі групи антигіпертензійних засобів - бета-блокатори (пропранолол, атенолол, лабетолол), сечогінні (фуросемід), антагоністи кальцію (ніфедипін, верпаміл), інгібітори перетворюючого ферменту (каптоприл, еналаприл, еналаприл, до ангіотензину (лозартан). Комбінація препаратів різних груп дозволяє знижувати дозу кожного із застосовуваних лікарських засобів. Рекомендуються такі комбінації як інгібітор перетворюючого ферменту + салуретик + бета-блокатор; антагоніст кальцію + бета-блокатор.
Гіперкаліємія. Для лікування цього стану використовується внутрішньовенне введення 100-200 мл 40% розчину глюкози з 15-20 од. інсуліну, внутрішньовенно кальцію хлорид або глюконат кальцію. При критичному рівні гіперкаліємії допомагає гемодіаліз навіть короткочасний (на один день).
Порушення кислотно-лужної рівноваги. При ацидозі застосовуються внутрішньовенно розчини бікарбонати, содові клізми. Алкалоз - хлорид амонію, а при поєднанні алкалозу з гіпокаліємією - хлорид амонію разом із хлоридом калію.
Справді активні методи лікування хронічної ниркової недостатності – програмний діаліз за допомогою апарату штучної нирки, перитонеальний діаліз, трансплантація нирки.
Програмний діаліз. Проводиться шляхом підключенняартеріовенозної фістули до апарату "мистецтво нирка". Азотисті шлаки та електроліти дифундують через синтетичну напівпроникну мембрану, а вода видаляється під дією гідростатичного тиску з боку крові (ультрафільтрація). Гемодіаліз проводиться 2 – 3 рази на тиждень.
Показання для початку проведення гемодіалізу є підвищення рівня креатиніну сироватки вище 0,9 - 1,0 ммоль/л і зниження СКФ менше 10мл/хв. Менш суворі показання для більш раннього початку гемодіалізу ставляться хворим на старечий і дитячий вік, важкий діабет, ІХС, неконтрольовану гіпертонію, хронічні інфекції, уремічну полінейропатію, гіпергідратацію, гіперкаліємію, декомпенсований метаболічний ацидоз.
Перитонеальний діаліз. Проводиться шляхом введення в черевну порожнину діалізуючого розчину через хронічний перитонеальний катетер. Роль напівпроникної мембрани, що виводить азотисті шлаки та електроліти, виконує мезотелій очеревини. Видалення води відбувається під дією осмотичного градієнта тиску за рахунок застосування розчинів із високою концентрацією глюкози. Показання для цього виду діалізу приблизно такі ж як для гемодіалізу. Можуть бути безперервний та інтермітуючий режими проведення процедур.
Трансплантація нирки. Проводити її слід хворим на хронічну ниркову недостатність без незворотних ускладнень цього синдрому. Сумісність донора та реципієнта визначається за групами крові та антигенами гістосумісності. Після трансплантації проводиться імуносупресивна терапія циклоспорином А, глюкокортикоїдами.