Лікування хронічної субдуральної гематоми

2. коагулопатія (та і атрогенна антикоагуляція) повинні бути припинені

3. Хірургічна евакуація гематоми показана при:

A. симптоматичне ураження (вогнищеві симптоми, зміни розумового статусу тощо)

B. при мах товщині більше 1 см

Варіанти хірургічних втручань

Єдиної думки про найкращий спосіб лікування хронічних СДГ немає. Деталі хірургічних методик (фрезеві отвори, використання субдурального дренажу та ін.).

1. накладання двох фрезевих отворів і промивання через них тепловим фізіологічним розчином доти, доки рідина не стане чистою

2. один «великий» фрезевий отвір для промивання та аспірації

3. один фрезевий отвір із установкою субдурального дренажу на 24-48 год (його видаляють, коли кількість відокремлюваного стає незначним)

4. спіральний бур краніостомії: (зверніть увагу, що при використанні тонкого дренажу, встановленого в просвердлений отвір, частота повторного скупчення рідини вище, ніж при отворах фрезових)

5. стандартна краніотомія з висіченням субдуральної мембрани (може знадобитися у випадках багаторазового відновлення СДГ після застосування вище описаних процедур, можливо через просочування через субдуральну мембрану). Залишається безпечним та повноправним методом.У жодному разіне слід намагатися видаляти внутрішній листок капсули, прирощений до поверхні мозку.

Методики, які забезпечують тривалий дренаж та сприяють зменшенню залишкової рідини та запобігають її повторному накопиченню:

1. використання субдурального дренажу

2. великий фрезевий отвір під скроневим м'язом

3. у перші 24-48 год після операції призначають ПР, голова пацієнта в ліжку повиннаперебувати в горизонтальному положенні (можлива 1 подушка), помірну гіпергідратацію, що може призвести до ↑ об'єму мозку та видавлювання залишкової субдуральної рідини (при використанні субдурального дренажу ще 24-48 год після його видалення)

4. якщо мозок погано розправляється, іноді рекомендують тривале ендолюмбальне введення рідини, проте при цьому можливі ускладнення

Twist drill краніостомія при хронічних СДГ

Вважається, що при цьому методі відбувається повільніша декомпресія мозку і вдається уникнути різких коливань тиску, що буває при використанні інших методів і може призводити до ускладнень (наприклад, паренхіматозний крововилив). Це втручання можна здійснити під місцевою анестезією безпосередньо біля ліжка хворого.

Розріз шкіри 0,5 см в проекції краю гематоми, потім під кутом в 45° до поверхні черепа роблять отвір тонким свердлом в напрямку довгої осі гематоми. Якщо свердло не пройшло через ТМО, її проколюють спинальною голкою 18 Ga . У субдуральний простір встановлюють вентрикулярний катетер, який приєднують до мішка з комплекту для стандартної вентрикулостомії, який вішають на 20 см нижче краніостомічного отвору. Пацієнт повинен дотримуватись ПР. Адекватність дренажу оцінюють за повторними КТ. Дренаж видаляють після того, як евакуйовано принаймні ≈20% рідини та при поліпшенні стану пацієнта, що може статися у термін від 1 до 7 д (в середньому 2,1 д). Іноді в систему додають клапан низького тиску, щоб уникнути закидання рідини чи повітря.

Фрезеві отвори при хронічній СДГ

Щоб уникнути повторної освіти СДГ не слід робитималенькіфрезеві отвори (якщо не використовується субдуральний дренаж). Упідвисочної області роблять великий, Ø 2,5 см отвір (рекомендується його точно виміряти). За допомогою біполярної коагуляції зморщують краї ТМО та зовнішнього листка капсули гематоми до меж кісткового отвору (не слід намагатися розділити ці шари, тому що це може призвести до кровотечі). Це забезпечує постійний відтік рідини, яка резорбується скроневим м'язом. Отвір можна прикрити шматочком Gelfoam ®, щоб запобігти просоченню свіжої крові в отвір отвір.

Для субдурального дренажу рекомендується закрита дренажна система. З використанням вентрикулярного катетера можуть виникнути проблеми, т.к. отвори у нього невеликі і розташовані на кінчику (зроблені так для того, щоб вони не блокувалися хоріоїдальним сплетенням при звичайному використанні катетера для шунтування ЦСЖ), особливо при вмісті густому гематоми (але позитивним моментом є те, що повільний дренаж єметоюцього методу). Дренажний мішок встановлюють на ≈50-80 см нижче за рівень голови. Іншим варіантом є використання дренажної системи Джексона-Пратта Pratt ® з невеликим розрідженням, що забезпечує хороший відтік та має односторонній клапан.

Після операції хворий повинен перебувати у горизонтальному положенні. З профілактичною метою можна призначити антибіотики на 24-48 год після видалення дренажу, за цей час хворого поступово переводять у високе положення. Для того щоб мати порівняльну інформацію на випадок погіршення стану, слід зробити КТ перед видаленням дренажу (або незабаром після його видалення).

Клінічне покращення спостерігається, якщо субдуральний тиск знижується практично до нуля, що зазвичай відбувається при видаленні ≈20% рідини.

У пацієнтів із високим тискомсубдуральної рідини відбувається більш швидке розправлення мозку та клінічне покращення, ніж у пацієнтів з низьким тиском.

Після лікування часто спостерігаються залишкові субдуральні скупчення рідини, але клінічного поліпшення не потрібно повного зникнення рідини на КТ. На КТ на 10 добу після операції рідина зберігається в 78% випадків і в 15% випадків на 40 добу. Для її повного зникнення може знадобитися до 6 місяців. Рекомендації:неслід видаляти залишкове скупчення рідини, що визначається на КТ (особливо до ≈20 діб після операції), якщо тільки не спостерігається його збільшення на КТ або якщо стан пацієнта не покращується або, навпаки, погіршується.

Успішні результати спостерігалися у 76% зі 114 пацієнтів, яким була зроблена одноразова twist drill краніостомія з установкою субдурального вентрикулярного катетера, і у 90% при одно-дворазовій процедурі. Ці дані дещо кращі, ніж при twist drill краніостомії без установки дренажу (тільки з аспірацією).

Ускладнення хірургічного лікування

Хоча самі хронічні СДГ часто є безсимптомними, при їх лікуванні можливі дуже серйозні ускладнення:

напади (зокрема епілептичний статус, що не купується)
внутрішньомозковий крововилив: спостерігається у 0,7-5% випадків. Є вкрай небезпечним у цих хворих: таких пацієнтів помирає і залишається важкими інвалідами
нездатність мозку розправитися та/або повторне накопичення рідини в субдуральному просторі
напружена пневмоцефалія
субдуральна емпієма: може спостерігатися і у неоперованих хворих

У 60% пацієнтів ≥75 років (але в жодного з пацієнтів. Всі ускладнення частіше спостерігалися у літніх та ослаблених).пацієнтів.

Загальна летальність при хірургічному лікуванні хронічних СДГ становила 0-8%. У серії спостережень із 104 пацієнтів, яким проводилася краніостомія, летальність була 4%. Всі загиблі були старші 60 років, а летальність була пов'язана із супутніми захворюваннями. В іншій великій персональній серії спостережень летальність була 0,5%. Погіршення неврологічного статусу після дренування було зафіксовано у ≈4% випадків.